二階國考內科複習：腎臟酸鹼/離子平衡

酸鹼/離子平衡

參考資料：First choice叢書

1. 呼吸酸鹼查原因

• 呼吸酸: COPD、呼吸肌無力(中樞、週邊、肌肉)、鎮靜劑
• 呼吸鹼: 低血氧、酸中毒、疼痛、焦慮、服用salicylates或methylxanthine

2. 呼吸/代謝酸鹼代償

[常數口訣]1.25,  0.75, 0.1, 0.3, 0.2, 0.4

3. 代謝酸→看AG

• 白蛋白太低要校正：AG+ (4- alb)x 2.5
• 高AG：
• 未測到陰離子↑：乳酸酮酸水楊酸/甲醇乙醇乙丙二醇異丙醇(osmoles↑OG>10)/鐵/尿毒
• 未測到陽離子↓：低鈣、低鉀、低鎂
• 需再評估是否合併normal anion gap 酸鹼異常：delta AG/ delta HCO3-
• 正常AG：
• GI流失HCO3-
• RTA(pH值遞減)
• type 1: 自體免疫→ distal tubule排酸降低，UAG>0，
• type 2: 尿蛋白破壞→proximal tubule不吸收HCO3-，FeHCO3->15%
• type 4: hypoaldosterone→ proximal tubule不製造NH3，UAG>0，高血鉀
• 其他：保鉀利尿劑、TPN、灌太多normal saline(高血氯)、吸食強力膠(馬尿酸)、cation exchange

4. 代謝鹼

• 太多鹼：Milk-Alkali Syndrome
• 流失酸、流失體液(secondary hyperaldosteronism->留鈉排鉀排氫)
• 流失鉀→代謝鹼 (灌水無效、Ucl>20)
• 高血壓： primary hyperaldosteronism (低renin/高aldo)
• 正常或偏低血壓
• Bartter’s- 低血鉀、低血鎂、高尿鈣 (類似furosemide)，可用NSAID
•  Gitelman’s- 低血鉀、低血鎂、低尿鈣(類似thiazide)
• 外來mineralcorticoid(低renin/低aldo)：Cushing’s , CAH, Licorice, Liddle’s etc.

5. 低血鈉

• 非低滲透壓：排除高血糖、高血脂、高蛋白
• 低滲透壓
• 體液多：給利尿劑
• 體液正常：應限水給高張NaCl
• SIADH (尿濃>100mOsm/kgH2O+ 血稀<275mOsm/kg)DDx: primary polydipsia (尿稀<100mOsm/kgH2O)
• Adrenal insufficiency(上游代償暴走-> ADH↑
•  Hypothyroidism(有效體液容積減少)
•   體液少：補充0.9%NaCl
• 補太快鈉離子：CPM，會四肢無力、吞嚥困難、聲音沙啞

6. 高血鈉

• 體液多：給D5W加利尿劑
• 體液正常
• 中樞型尿崩：給DDAVP兩小時後尿液滲透壓增加50%
• Complete: 尿超稀<300 mOsm/kgH2O
• Partial: 尿稀300~800 mOsm/kgH2O
• 腎性尿崩：給予thiazide、治療高血鈣或鋰鹽中毒
• 體液少：補充純水

7. 低血鉀

• Urine Na>25mEq/L，urine有濃縮，則可以開始計算TTKG
• >7, renal loss
• 高血壓：primary hyperaldosteronism(Conn’s) or renal artery stenosis
• 無高血壓：diuretics、Bartter’s、Gitelman’s
• <3, GI loss
• 治療注意：點滴不給糖水、鉀不能給太快(rebound hyperkalemia)
• 特別注意QT prolonged、增加毛地黃毒性(低鉀高鈣)
• Thyrotoxicosis periodic paralysis：Na/K 通道問題，四肢無力，一早起來最嚴重
• Hypokalemia periodic paralysis：Ca通道問題，四肢無力，常有家族史
• 其他K+再分佈的問題：製造新細胞中(如 治療惡性貧血、給GCSF)、低體溫、Barium毒性

8. 高血鉀

• 臨床常見最初心電圖：junctional bradycardia, tent T wave
• 腎功能異常   
• 腎功能正常
• 細胞內外shift
• Aldo低, renin低: 抑制renin 分泌(NSAID, b-blocker, cyclosporine, DM nephropathy)
• Aldo低, renin高: 無法產生aldosterone (ACEI, ARB, heparin, ketoconazole, Addison’s)
• 集尿管回收鈉受損：TMP、pentamidine、spironolactone副作用

9. 低血鈣

• 心電圖：QT prolonged (比較：低血鉀)、倒T
• 原因
• 低PTH(特別記：hypomagnesemia)
• 高PTH：Vit D/Ca2+攝取不夠、receptor有問題、骨鈣釋出受阻等等 (特別記：acute pancreatitis、post parathyroidectomy)

10.高血鈣

• 心電圖：QT shortened
• 原因：PTH↑> 惡性腫瘤(肺部squamous)> TB/sarcoidosis(高血磷)、使thiazide或鋰鹽

11. 血磷

• 鼓勵高蛋白飲食、給予neutral phosphate、處理PTH亢進

12. 高血磷

• 給鈣片結合磷、低磷飲食、甚至可透析治療