Reviews Before becoming PGY: management of heart failure

Reviews Before becoming PGY: management of heart failure

Reference: 2016 ESC Guidelines for the diagnosis and treatment of acute and chronic heart failure

1. 懷疑是HF- 問病史：CAD、HTN、藥物- 問症狀- PE：四肢溫度、水腫、頸靜脈壓、心臟聽扣觸、呼吸音- EKG- 抽血：NT-proBNP(切125 pg/ml)、 BNP(切35 pg/ml)- 心臟超音波

2. 預防心衰竭- 生活型態：運動、控制血壓(SPRINT STUDY- SBP 120mmHg)、戒菸、少量飲酒即可甚至戒酒- 藥物：ACEI等高血壓藥物、empaglifozin for DM病人
- 追蹤：NT-proBNP等

3. 有症狀的HFrEF- ACEI、beta-blocker(Carvedilol, Bisoprolol, Metoprolol)- Diuretics 症狀治療
- 如果EF<=35則考慮

• 心跳快於70bpm: Ivabradine

• QRS>=130 msec: 評估是否需要CRT，如果有症狀VT/VF也考慮ICD

• 考慮ARNI (angiotensin receptor-neprilysin inhibitor)= LCZ696= Entresto
• 若以上都無法控制，考慮digoxin、fixed-dose isosorbide dinitrate/hydralazine (HISDN)、left ventricular assist device(LVAD)、心臟移植

- 避免：CCB，若一定需要用請考慮amlodipine, felodipine

4. HFpEF的治療方針

- ACEI, ARB, beta-blockers and MRAs: 還沒有明顯/一致的證據證實能緩解症狀

- 偏向症狀治療，如給予利尿劑

Reviews Before becoming PGY: acute coronary syndrome

Reviews Before becoming PGY: acute coronary syndrome

Reference: ACLS training center website; 麻州總醫院內科學手冊第六版
 
1. Algorithm from ACLS training center
https://www.acls.net/images/algo-acs.pdf
 
2. 症狀與鑑別診斷

• Prinzmetal's
• UA, NSTEMI, STEMI, +/- Heart failure?, right side or left side?
• Aortic dissection

3. 確定時間點
Q: 離症狀開始已經有多久？
A: STEMI一定是以reperfusion為目標，12hrs 以內做reperfusion比較有效，超過則跑UA/NSTEMI的流程。
 
Q: 處置需要多快？
A: door to needle 30 mins, door to balloon 90 mins
4. ACS初步處置(<10 mins)與實驗室檢查
- initial medications: pain control, oxygen, cath team activation, aspirin(160~325mg)
- 確定沒有contraindications(右心梗塞、主動脈狹窄、低血壓、使用PDE5 inhibitor) 再用NTG
- EKG:一般AMI應該大家都會看，[特殊]如果有舊的LBBB，判讀時看STD in V1-V3, STE>=5mm(QRS反向)或STE>=1mm(QRS同向)
- cardiac enzymes: prefer using troponin> CKMB> CK
- CXR(<30 mins)


from AHA 2007

5. PCI前其他處置？
- beta blocker: for HTN，一旦有HF症狀、低血壓、2度以上AVB等就不能用，goal of HR=50~60 bpm
 - other antiplatelet, anticoagulant: Ticagrelor, Prasugrel> Clopidogrel; Enoxaparin
- statin: atorvastatin 80mg QD
 
- ACEI/ARB: 尤其是有共病(CKD, HTN, DM)、HF(EF<40%)
- diuretics: LV failure
- inotropes for vital signs stability: dopamine, dobutamine, milrinone
 
6. 其他相似病症初步處置
- Prinzmetal's: high dose CCB + standing nitrite ; 避免aspirin, non-selective beta blocker
 
7. UA/NSTEMI，或STEMI從症狀開始已超過12小時

- 區分risk groups(如TIMI score)，high risk　 三分以上(含)-->dual antiplalet
                                                                             + UFH or Enoxaparin or Bivalirudin
                                                                             +/- GPI (除了已經用Bivalirudin)
                                                                            -->24hrs內做 early PCI
                                                                            (early vs. late, 可看GRACE score決定)

                                                         low risk     三分以下--> dual antiplalet
                                                                             + UFH or Enoxaparin or Fondaparinux
                                                                            --> stress test(treadmill<-11視為high risk)
　
TIMI for UA/NSTEMI: https://www.mdcalc.com/timi-risk-score-stemi


 

Grace score: https://www.mdcalc.com/grace-acs-risk-mortality-calculator

 





 8. Complications and prognosis
- RV infartion: AVB

- papillary muscle rupture, VSD,  free wall rupture, arrhythmia(Afib, VT/VF), LV thrombus, ventricular aneurysm/pseudoaneurysm, pericarditis, Dressler's syndrome 

- STEMI prognosis: TIMI score, 30 days mortality

https://www.mdcalc.com/timi-risk-score-stemi

9. 長期用藥/處置

- low dose aspirin(80 mg QD)

- Ticagrelor or Prasugrel 至少一年
- statin: atorvastatin 80 mg QD + ezetimibe?
- beta blocker

- EF差、有共病可考慮ACEI, aldosterone inhibitor

- 舌下NTG 備用
- ICD if EF<40%, VT/VF for 2 days (post MI)

 

Reviews Before becoming PGY: lipid-lowering agents

Reviews Before becoming PGY: lipid-lowering agents 參考: -台大環境與職業醫學部網站  "如何看懂健檢報告系列之(2)---高血脂(診斷) " by 謝怡君醫師/郭育良教授 -麻州總醫院內科手冊6th edition - Case Files: Internal Medicine - NEJS weblink   Q: Dyslipidemia怎麼定義？ A: 三酸甘油脂、低密度脂蛋白膽固醇及 apo B高於國人平均值的90%，而高密度脂蛋白膽固醇及 apo A-1小於國人平均值的10%        針對沒有underlying的人可以用下面的方式大概評估 LDL-  切130以上, 計算的方法是total-HDL-(TG/5) HDL- 切40以下 Total cholesterol- 切200以上 TG-   切200以上 Q: Metabolic syndrome定義？ A: 以下條件需三項成立──腰圍男生超過90cm、女生超過80cm、TG大於等於150、HDL<40(男)/50(女)、血壓大於等於130/85 mmHg、禁食血糖大於等於100 mg/dl 。   Q: 測量血脂需要注意？ A: 須禁食12小時- LDL, TG      不需禁食- HDL, total cholesterol     ACS發作後可能會維持 MAX 6禮拜的高血脂   Q: 實際對心血管疾病影響最大的是？ A:  LDL，TG>500~1000 mg/dl要降低則是為了降低pancreatitis的可能性   Q: 考慮使用藥物的指標？ A: 已經有心血管問題、40-75歲有DM、LDL>190、40-75歲10年心血管疾病risk>7.5%(Framingham score:  https://www.mdcalc.com/framingham-coronary-heart-disease-risk-score)   Q: 藥物選用？ A:  降LDL- statin類(HMG-CoA inhibitor)、resins(bile acid sequestrants)、ezetimibe、PCSK9i      升HDL- niacin      降TG- fibric acid、niacin(B3)、omega-3   Q: Statin類選用？追蹤？劑量調整？ A: 最能降低LDL的是Rosuvastatin(Crestor)、Atorvastatin(Lipitor)     用藥後6wks可追蹤用藥情形，定期注意CK、 liver enzyme，之後半年一年追蹤     若想double劑量，大約可降6%血脂 Q: 希望血脂降多低？ A: LDL每下降39mg/dl，心血管發生率降22%！至於要降多低，可跳去看NEJS～ (http://jerryljw.blogspot.tw/2017/05/2017aace-aace-2017-guidelines-of.html) Q: 血脂高的鑑別診斷？ A: 首先要排除secondary的原因如hypothyroidism、DM、obstructive liver disease、chronic renal failure、nephrotic syndrome、drugs(estrogen、progestin、anabolic steroids、corticosteroids、protease inhibitor)、alcohol等，若有家族病史或premature ACS(男55女65歲)，可以推測為familial hyperlipidemia   Q: 一般人檢測血脂需要多頻繁？ A: 男35女45歲以上，每五年檢查一次