二階國考複習：婦產科part one- 產前

Reference: First choice Book 6-1

[以下筆記經過簡化僅提供學習輔助]

◎ 孕婦生理改變

• 能量：蛋白質吸收↑脂肪儲存↑、胰島素敏感度下降↑(HPL分泌)、肝醣儲存↓
• 呼吸：潮氣容積↑、餘容積↓，但是總容積減少
• 心血管
• CO增加：早期SV↑、晚期HR↑
• CO降低：20wks後平躺壓迫到IVC(supine hypotension syndrome)
• 子宮動脈血量增加
• Hct↓：30~34wks生理性貧血
• 白血球增加
• 高凝血(factor 2,5,7,8,9,10,12,13↑)
• 腸胃道
• GERD
• Aspiration pneumonia
• Constipation
• Hemorrhoid
• 泌尿系統
• 腎血流增加80%
• 排尿/憋尿功能下降容易逆流/失禁
• 皮膚
• 黑白線
• 肝斑
• 血管擴張增生
• 妊娠紋(真皮層)
• 垂疣
• 婦科部位藍紫色變化
• 陰道：Chadwick sign
• 子宮頸：Goodwell sign

◎ 產檢

• 1~12wks：1次
• 13~26wks：2次
• 27wks後：7次
• 12周前後：絨毛取樣、唐氏症/SMA篩檢、胎兒染色體篩檢
• 16周前後：羊膜穿刺、母血唐氏症篩檢(結果判讀如下)
• Down syndrome：beta-HCG, inhibin A↑
• Neuro-tube defect：AFP↑
• Trisomy 18：AFP, beta-HCG, uE3↓
• 20週：胎兒超音波
• 18~24周：高層次超音波
• lemon sign：額骨塌
• banana sign：神經管缺損、小腦異常
• 24~28周：妊娠糖尿病(one step: fasting 75g glucose, 血糖0/1/2小時 92/180/153)

◎ 地中海型貧血

• 原本是aabb球蛋白(hemoglobin A)
• A：球蛋白a問題(chromosome 16，正常基因座*4=aa/aa)
• 肇因：deletion
• 基因座--/--：球蛋白rrrr(Hb Barts)，胎兒水腫，無法存活
• 基因座a-/--：球蛋白bbbb(Hb H)，不需輸血
• B：球蛋白b問題(chromosome 11，正常基因*2=b/b)
• 肇因：point mutation
• 球蛋白aarr(Hb F)/aadd(HbA2): major=Cooley's anemia，需骨髓移植
• 球蛋白aarr(Hb F)/aadd(HbA2)/aabb(Hb A)↓: intermediate，不需輸血
• 球蛋白aarr(Hb F)/aadd(HbA2)>3.5%/aabb(Hb A)正常:minor

◎ 預估gestational age

• 第一孕期
• MSD(mm)+30
• CRL(mm)+42, CRL(cm)+6
• 第二/三孕期
• 40wks: BPD=9.5cm、HC=35cm、AC=35cm、FL=7cm

◎ 胎兒血液循環

• 充氧、缺氧血混合處：下腔靜脈與靜脈導管匯合處
• 分叉處：臍靜脈分叉給肝臟/靜脈導管、右心室分岔給肺臟/動脈導管

◎ 雙胞胎外膜

D: 兩個 M:單個 C:絨毛膜 A:羊膜

• 異卵：DC+DA (lambda sign)
• 同卵：最常見受精4~8天後分裂，MC+DA(T-sign)
• TTTS: Hgb差異5g/dl，多羊水/少羊水=8↑2↓cm(加起來=10)，體重差異15~20% [記憶：五的倍數]，治療為laser ablation of vascular anatomosis

◎ 胎兒生長/評估

• SGA <10 percentile
• growth retardation
• symmetrical：第一孕程
• asymmetrical(較常見)：第二孕程後，頭比例大
• 可測量至宮底高度、超音波

◎ 產前胎兒monitoring

• NST: 20分鐘、2次心跳加速、增加15bpm、持續15秒，每周一次檢查
• CST: 10分鐘、3次宮縮、持續40秒
• positive-   壞事、多有late deceleration
• negative-  好事  
• Doopler sono: 臍動脈、靜脈導管、中大腦動脈、子宮動脈
• 正常：diastolic blood flow↑ S/D ratio↓
• 異常：
• AEDV(無舒張波)：34wks以上考慮生產
• REDV(反轉舒張波)：立刻生產
• biophysical profile(10分)：心跳加速(NST)、呼吸、胎動、張力、羊水
  [記憶]心肺 動張 水

◎ 產前出血：20wks後~生產前

• 原因：子宮、胎盤、羊膜、血管
• placenta abruption：血塊造成剝離，腹痛、母親可能低血壓
• placenta previa：無痛、各時期都可能出血，通常需剖腹產
• 不建議內診
• 先行腹部超音波

◎ preterm birth, preterm labor, preterm rupture of membrane

• 早產：32~37wks前 moderate, 28~32wks very , <28wks extremely preterm
• 早期陣痛：20~37wks前出現下腹背痛、陰道分泌物
• 陣痛：20分鐘4次、60分鐘8次
• 子宮頸：2cm 擴張、effacement 80%，閉鎖不全通常在懷孕中期造成反覆流產
• 早期破水：檢查內診(有一說會增加感染機率)、石蕊試紙(positive-->變藍-->疑破水)、Ferning test、Ultrasound看羊水量、羊水內打染劑、IGFBP-1/PAMG-1 試紙

◎ 安胎藥物

• Ritodrine：小心肺水腫、氣喘、高血糖、低血鉀
• Indomethacin (32wks前)：小心PDA提早關閉
• Nifedipine：小心與MgSO4並用的低血壓
• Atosiban：小心過敏
• MgSO4：小心腎功能、肺水腫、高血壓、低血鈣
• NTG