二階外科複習11: 創傷外科/內視鏡外科/移植外科/減肥外科等

資料來源：趙俊彥外科學

1. 十大死因(2016)

• 惡性腫瘤
• 心臟疾病
• 肺炎
• 腦血管疾病
• 糖尿病
• 事故傷害 etc.(車禍、高速墜落、重物撞擊)

2. 事故傷害致死率

• 部位(頭部>胸部>骨盆四肢)
• 頭+胸+四肢：93%
• 頭+胸：2/3
• 頭+骨盆+四肢：1/3
• 原因：腦死>出血>呼吸衰竭
• 時間
• immediate: 秒~分--> 靠prevention(酒精↓/安全帶/安全氣囊/ABS/安全帽)
• early: 分~時--> ATLS
  (10th edition更新傳送門:
   http://decode-medicine.blogspot.tw/2017/12/atls-10.html)
• late: 天~週--> critical care
• 重點評估
• Airway: jaw thrust(C-spine immobilization), intubation, 緊急氣切(12y/o以下做needle cricothyroidotomy)
• Breathing: oxygen support(beware of tension pneumothorax、flail chest)
• 自發性氣胸：年輕男性，subpleura bullae 破裂
• 續發性氣胸/創傷性氣胸：TB、blunt injury、穿越傷害
• 放胸管的時機：氣胸>30%
• 手術的時機：recurrent、bilateral、超過5天、飛行員潛水員等職業
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• flail chest 定義：連續三根肋骨兩處以上骨折
• Circulation: control bleeding，16號以上針頭fluid challenge*2(1~2L LR first, 最多6L, then consider blood transfusion=10c.c./kg, keep urine output)
• Disability
• Alert
• respond to Voice
• Pain
• Unresponsive 
• Exposure
• X- ray必須做C-spine, chest AP view, pelvic AP view

3. 腦壓控制

• CPP=MAP-ICP, target(cmH2O):
• CPP >70
• MAP  >90
• ICP <20 (腹腔鏡打氣會造成ICP↑、腎血流減少，若腹壓>25?會心衰竭)

4. N2O(nitrous oxide笑氣) vs. NO(nitric oxide)

• NO來源：內皮細胞經NOS+左旋精胺酸產生，可導致cGMP↑，引發血管舒張
• N2O可用於內視鏡手術充氣用，但有可能氣爆，目前大多使用CO2取代；可產生毒性
  (法務部補充資料 http://antidrug.moj.gov.tw/cp-60-2578-2.html)

5. 減肥手術 bariatric surgery

• 適應症：BMI>40, or BMI>35合併全身疾病
• 做法
• 截斷使剩餘胃10~15c.c.
• Roux en Y gastric bypass (RYGB): long limb 75~150cm

6. 移植外科

• 排斥作用：超急性(preformed antibody), 急性(cell mediated=lymphocyte+ macrophage 單核細胞), 慢性(antibody)
• 組織相容抗原HLA(人類的MHC):  at Chr. 6
• MHC1: HLA A/B/C
• MHC2: HLA D (對移植最重要: 腎臟>胰臟>心臟>肺臟>肝臟)
• 器官保持方式：UW solution
• 4'C，可降低代謝率12倍
• K+多，減少細胞內鉀流出
• hydroxyethylstarch (HES), lacto bionic acid, raffinose，減少細胞腫脹
• 器官保持時間(in solution)
• 腎臟36~40小時，血液脈動性保存(pulse perfusion)可延長保存至3天
• 胰臟24小時
• 心臟6小時
• 肺臟6小時
• 肝臟16小時(醫療史曾出現36小時)
• 器官再灌流風險：free radical產生
• 移植indication
• 肝臟腫瘤：腫瘤無法切除，每個大小<5cm，總數不宜超過3個，無肝外轉移，無血管侵犯(如門靜脈栓塞)，無淋巴轉移