1. 食道解剖
- 組織：肌肉內環外縱，上2/3為隨意骨骼肌、下2/3為不隨意平滑肌
- 三個狹窄
- C6(環狀軟骨後/環咽括約肌): 直徑 1.5cm(最容易卡異物)
- T4~T5(carina): 直徑 1.6cm
- T10(diaphragm): 直徑 1.7cm
- 血管供應
- 上段：甲狀腺下動脈、甲狀腺下靜脈
- 中段：胸主動脈分支、支氣管動脈分支、奇靜脈系統
- 下段：左胃動脈分支、下膈動脈分支、左胃靜脈分支(冠狀靜脈)
- 淋巴(密集)
- 上2/3：頸部淋巴結
- 下1/3：腹部淋巴結
- 橫膈膜裂孔與食道
- 主動脈裂孔：主動脈、奇靜脈/半奇靜脈、胸管
- 食道裂孔：食道、迷走神經
2. 食道癌
- 組織：60~90% SCC, 其餘為adenocarinoma
- 好發
- 50~70 y/o
- 中1/3: SCC
- 下1/3: adenocarcinoma
- 風險因子
- SCC- 抽菸喝酒、achalasia、化學性傷害、HPV(子宮頸癌、食道癌、口腔癌)、nitrosamine(口腔癌、食道癌)、Plummer–Vinson syndrome(中年女性IDA+glossitis+esophageal web@上端1/3--> 10年以上100%變SCC)
- Adenocarcinoma- Barrette's esophagus(severe dysplasia/carcinoma in situ當作食道癌來處理)
- 臨床症狀：progressive dysphagia、body weight loss
- 影像：barium esophagogram
- 診斷評估：
- 內視鏡/MRI+biopsy
- 支氣管鏡(下1/3可考慮不做)、CT、PET檢查轉移
- curative resection: safe margin proximal 最少6~8cm、distal 到胃的6~8cm
- reconstruction
- gastric tube(最常見)+ pyeloplasty
- 胃的血管供應: 小彎(左右胃動脈)、大彎(短胃動脈、左右胃大網膜動脈)
- gastric tube=胃的下段，應留下右胃、右胃大網膜動脈
- colon
- Y loop
- free jejunum flap
==Route== - subcutaneous
- substernal(最常見)
- transpleural
- posterior mediastinal(最短)
- Chemo and radiotherapy, palliative laser and stent implantation
3. 腐蝕性食道傷害
- 酸pH<2.0：凝固性
- 鹼pH>11.5：液化性(更糟)
- 急性期：1~4天，發炎反應
- 亞急性期：4~14天，肉芽組織出現
- 慢性期：14天以後，上皮癒合完成大約6wks，結疤完成大概3~6個月
- 處置：NPO、fluid resuscitation、antibiotics、48小時內做endoscope，禁止催吐/放NG/清水中和，steroid沒有確切證據有幫助；穿孔、持續出血、酸中毒的話必須開刀(頸部食道造口+feeding jejunostomy、6~8wks後重建)
- 合併症
- 食道狹窄(60%一個月內/80%兩個月內)：可使用dilator，愈早弄愈容易撐破但愈不容易狹窄
- 食道癌(10~20年後SCC風險x500~1000倍)
4. 食道平滑肌瘤
- 好發：男>女(2:1)，平均約40歲
- 診斷：upper GI barium--> filling defect
- 處置：enucleation if >5cm(影響吞嚥)
5. 胃食道逆流
- 病變過程：Barrette's(單層柱狀化生)-->dysplasia(mild, moderate, severe)-->CIS--> cancer
- 確診：pH monitor for 24 hrs
- 處置：制酸劑，手術(if藥物無效、停藥後復發、有狹窄)如Nissen fundoplication
6. Diaphragmatic hernia through 食道裂孔
- 分類
- I: Sliding 最常見，大多無症狀，有症狀時可引起GERD
- II: Rolling，較容易造成壓迫/strangulation
- III: Both
- IV: 胃以外的器官herniation
- 檢查：upper GI barium
- 處置：藥物、手術(reduction+close defect+fundoplication)
- I可先藥物治療後手術
- II~IV必須手術(high strangulation rate)
7. Achalasia 食道遲緩不能症=先天性巨食道症
- 病因：缺乏alpha plexus而部分窄縮，近端脹大
- 好發：男>女，40歲
- 臨床症狀：無胃酸逆流(食物殘渣)、吞嚥困難、容易aspiration
- 診斷：upper GI barium->bird beak, manometry->sphincter pressure↑
- 處置：Heller myotomy(劃開擴約肌)，非手術擴張較多併發症
- 併發症：10~25年後，3~5%SCC(開刀無法改變)；吸入性肺炎
8. Diffuse esophageal spasm
- 病因：不明，整段食道緊繃
- 風險因子：PSS(progressive systemic sclerosis)、
- 臨床症狀：diffuse chest pain、吞嚥困難
- 影像：upper GI barium->corkscrew
- 處置：平滑肌/骨骼肌肌肉鬆弛劑、手術esophageal longitudinal myotomy
9. 食道破裂
- 成因：60% iatrogenic(instrument)、壓力(emetogenic= Boerhaave, 食道&胃交界處以上3~5cm左後外側)、foreign body(頸狹窄處)、酸鹼、癌症
- 好發：頸狹窄處>橫膈膜處狹窄>cardia處狹窄
- 臨床症狀：疼痛、頸部皮下氣腫、吞嚥困難、呼吸困難
- 影像：pneumomediastinum, pleural effusion, subcutaneous emphysema
- cricopharyngeal air: 上半段，注意內視鏡相關
- 診斷：影像、水溶性口服contrast medium
- 處置：開刀、放drainage
- 預後：24小時後才開刀mortality↑↑↑
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