二階國考複習：婦產科part one- 產前

Reference: First choice Book 6-1

[以下筆記經過簡化僅提供學習輔助]

◎ 孕婦生理改變

• 能量：蛋白質吸收↑脂肪儲存↑、胰島素敏感度下降↑(HPL分泌)、肝醣儲存↓
• 呼吸：潮氣容積↑、餘容積↓，但是總容積減少
• 心血管
• CO增加：早期SV↑、晚期HR↑
• CO降低：20wks後平躺壓迫到IVC(supine hypotension syndrome)
• 子宮動脈血量增加
• Hct↓：30~34wks生理性貧血
• 白血球增加
• 高凝血(factor 2,5,7,8,9,10,12,13↑)
• 腸胃道
• GERD
• Aspiration pneumonia
• Constipation
• Hemorrhoid
• 泌尿系統
• 腎血流增加80%
• 排尿/憋尿功能下降容易逆流/失禁
• 皮膚
• 黑白線
• 肝斑
• 血管擴張增生
• 妊娠紋(真皮層)
• 垂疣
• 婦科部位藍紫色變化
• 陰道：Chadwick sign
• 子宮頸：Goodwell sign

◎ 產檢

• 1~12wks：1次
• 13~26wks：2次
• 27wks後：7次
• 12周前後：絨毛取樣、唐氏症/SMA篩檢、胎兒染色體篩檢
• 16周前後：羊膜穿刺、母血唐氏症篩檢(結果判讀如下)
• Down syndrome：beta-HCG, inhibin A↑
• Neuro-tube defect：AFP↑
• Trisomy 18：AFP, beta-HCG, uE3↓
• 20週：胎兒超音波
• 18~24周：高層次超音波
• lemon sign：額骨塌
• banana sign：神經管缺損、小腦異常
• 24~28周：妊娠糖尿病(one step: fasting 75g glucose, 血糖0/1/2小時 92/180/153)

◎ 地中海型貧血

• 原本是aabb球蛋白(hemoglobin A)
• A：球蛋白a問題(chromosome 16，正常基因座*4=aa/aa)
• 肇因：deletion
• 基因座--/--：球蛋白rrrr(Hb Barts)，胎兒水腫，無法存活
• 基因座a-/--：球蛋白bbbb(Hb H)，不需輸血
• B：球蛋白b問題(chromosome 11，正常基因*2=b/b)
• 肇因：point mutation
• 球蛋白aarr(Hb F)/aadd(HbA2): major=Cooley's anemia，需骨髓移植
• 球蛋白aarr(Hb F)/aadd(HbA2)/aabb(Hb A)↓: intermediate，不需輸血
• 球蛋白aarr(Hb F)/aadd(HbA2)>3.5%/aabb(Hb A)正常:minor

◎ 預估gestational age

• 第一孕期
• MSD(mm)+30
• CRL(mm)+42, CRL(cm)+6
• 第二/三孕期
• 40wks: BPD=9.5cm、HC=35cm、AC=35cm、FL=7cm

◎ 胎兒血液循環

• 充氧、缺氧血混合處：下腔靜脈與靜脈導管匯合處
• 分叉處：臍靜脈分叉給肝臟/靜脈導管、右心室分岔給肺臟/動脈導管

◎ 雙胞胎外膜

D: 兩個 M:單個 C:絨毛膜 A:羊膜

• 異卵：DC+DA (lambda sign)
• 同卵：最常見受精4~8天後分裂，MC+DA(T-sign)
• TTTS: Hgb差異5g/dl，多羊水/少羊水=8↑2↓cm(加起來=10)，體重差異15~20% [記憶：五的倍數]，治療為laser ablation of vascular anatomosis

◎ 胎兒生長/評估

• SGA <10 percentile
• growth retardation
• symmetrical：第一孕程
• asymmetrical(較常見)：第二孕程後，頭比例大
• 可測量至宮底高度、超音波

◎ 產前胎兒monitoring

• NST: 20分鐘、2次心跳加速、增加15bpm、持續15秒，每周一次檢查
• CST: 10分鐘、3次宮縮、持續40秒
• positive-   壞事、多有late deceleration
• negative-  好事  
• Doopler sono: 臍動脈、靜脈導管、中大腦動脈、子宮動脈
• 正常：diastolic blood flow↑ S/D ratio↓
• 異常：
• AEDV(無舒張波)：34wks以上考慮生產
• REDV(反轉舒張波)：立刻生產
• biophysical profile(10分)：心跳加速(NST)、呼吸、胎動、張力、羊水
  [記憶]心肺 動張 水

◎ 產前出血：20wks後~生產前

• 原因：子宮、胎盤、羊膜、血管
• placenta abruption：血塊造成剝離，腹痛、母親可能低血壓
• placenta previa：無痛、各時期都可能出血，通常需剖腹產
• 不建議內診
• 先行腹部超音波

◎ preterm birth, preterm labor, preterm rupture of membrane

• 早產：32~37wks前 moderate, 28~32wks very , <28wks extremely preterm
• 早期陣痛：20~37wks前出現下腹背痛、陰道分泌物
• 陣痛：20分鐘4次、60分鐘8次
• 子宮頸：2cm 擴張、effacement 80%，閉鎖不全通常在懷孕中期造成反覆流產
• 早期破水：檢查內診(有一說會增加感染機率)、石蕊試紙(positive-->變藍-->疑破水)、Ferning test、Ultrasound看羊水量、羊水內打染劑、IGFBP-1/PAMG-1 試紙

◎ 安胎藥物

• Ritodrine：小心肺水腫、氣喘、高血糖、低血鉀
• Indomethacin (32wks前)：小心PDA提早關閉
• Nifedipine：小心與MgSO4並用的低血壓
• Atosiban：小心過敏
• MgSO4：小心腎功能、肺水腫、高血壓、低血鈣
• NTG

二階外科複習11: 創傷外科/內視鏡外科/移植外科/減肥外科等

資料來源：趙俊彥外科學

1. 十大死因(2016)

• 惡性腫瘤
• 心臟疾病
• 肺炎
• 腦血管疾病
• 糖尿病
• 事故傷害 etc.(車禍、高速墜落、重物撞擊)

2. 事故傷害致死率

• 部位(頭部>胸部>骨盆四肢)
• 頭+胸+四肢：93%
• 頭+胸：2/3
• 頭+骨盆+四肢：1/3
• 原因：腦死>出血>呼吸衰竭
• 時間
• immediate: 秒~分--> 靠prevention(酒精↓/安全帶/安全氣囊/ABS/安全帽)
• early: 分~時--> ATLS
  (10th edition更新傳送門:
   http://decode-medicine.blogspot.tw/2017/12/atls-10.html)
• late: 天~週--> critical care
• 重點評估
• Airway: jaw thrust(C-spine immobilization), intubation, 緊急氣切(12y/o以下做needle cricothyroidotomy)
• Breathing: oxygen support(beware of tension pneumothorax、flail chest)
• 自發性氣胸：年輕男性，subpleura bullae 破裂
• 續發性氣胸/創傷性氣胸：TB、blunt injury、穿越傷害
• 放胸管的時機：氣胸>30%
• 手術的時機：recurrent、bilateral、超過5天、飛行員潛水員等職業
  -------------------------------------------------------------------
• flail chest 定義：連續三根肋骨兩處以上骨折
• Circulation: control bleeding，16號以上針頭fluid challenge*2(1~2L LR first, 最多6L, then consider blood transfusion=10c.c./kg, keep urine output)
• Disability
• Alert
• respond to Voice
• Pain
• Unresponsive 
• Exposure
• X- ray必須做C-spine, chest AP view, pelvic AP view

3. 腦壓控制

• CPP=MAP-ICP, target(cmH2O):
• CPP >70
• MAP  >90
• ICP <20 (腹腔鏡打氣會造成ICP↑、腎血流減少，若腹壓>25?會心衰竭)

4. N2O(nitrous oxide笑氣) vs. NO(nitric oxide)

• NO來源：內皮細胞經NOS+左旋精胺酸產生，可導致cGMP↑，引發血管舒張
• N2O可用於內視鏡手術充氣用，但有可能氣爆，目前大多使用CO2取代；可產生毒性
  (法務部補充資料 http://antidrug.moj.gov.tw/cp-60-2578-2.html)

5. 減肥手術 bariatric surgery

• 適應症：BMI>40, or BMI>35合併全身疾病
• 做法
• 截斷使剩餘胃10~15c.c.
• Roux en Y gastric bypass (RYGB): long limb 75~150cm

6. 移植外科

• 排斥作用：超急性(preformed antibody), 急性(cell mediated=lymphocyte+ macrophage 單核細胞), 慢性(antibody)
• 組織相容抗原HLA(人類的MHC):  at Chr. 6
• MHC1: HLA A/B/C
• MHC2: HLA D (對移植最重要: 腎臟>胰臟>心臟>肺臟>肝臟)
• 器官保持方式：UW solution
• 4'C，可降低代謝率12倍
• K+多，減少細胞內鉀流出
• hydroxyethylstarch (HES), lacto bionic acid, raffinose，減少細胞腫脹
• 器官保持時間(in solution)
• 腎臟36~40小時，血液脈動性保存(pulse perfusion)可延長保存至3天
• 胰臟24小時
• 心臟6小時
• 肺臟6小時
• 肝臟16小時(醫療史曾出現36小時)
• 器官再灌流風險：free radical產生
• 移植indication
• 肝臟腫瘤：腫瘤無法切除，每個大小<5cm，總數不宜超過3個，無肝外轉移，無血管侵犯(如門靜脈栓塞)，無淋巴轉移

二階外科複習10: 胸腔外科

資料來源：趙俊彥外科學

1. 食道解剖

• 組織：肌肉內環外縱，上2/3為隨意骨骼肌、下2/3為不隨意平滑肌
• 三個狹窄
• C6(環狀軟骨後/環咽括約肌): 直徑 1.5cm(最容易卡異物)
• T4~T5(carina): 直徑 1.6cm
• T10(diaphragm): 直徑 1.7cm
• 血管供應
• 上段：甲狀腺下動脈、甲狀腺下靜脈
• 中段：胸主動脈分支、支氣管動脈分支、奇靜脈系統
• 下段：左胃動脈分支、下膈動脈分支、左胃靜脈分支(冠狀靜脈)
• 淋巴(密集)
• 上2/3：頸部淋巴結
• 下1/3：腹部淋巴結
• 橫膈膜裂孔與食道
• 主動脈裂孔：主動脈、奇靜脈/半奇靜脈、胸管
• 食道裂孔：食道、迷走神經

2. 食道癌

• 組織：60~90% SCC, 其餘為adenocarinoma
• 好發
• 50~70 y/o
• 中1/3: SCC
• 下1/3: adenocarcinoma
• 風險因子
• SCC- 抽菸喝酒、achalasia、化學性傷害、HPV(子宮頸癌、食道癌、口腔癌)、nitrosamine(口腔癌、食道癌)、Plummer–Vinson syndrome(中年女性IDA+glossitis+esophageal web@上端1/3--> 10年以上100%變SCC)
• Adenocarcinoma- Barrette's esophagus(severe dysplasia/carcinoma in situ當作食道癌來處理)
• 臨床症狀：progressive dysphagia、body weight loss
• 影像：barium esophagogram
• 診斷評估：
• 內視鏡/MRI+biopsy
• 支氣管鏡(下1/3可考慮不做)、CT、PET檢查轉移
• curative resection: safe margin proximal 最少6~8cm、distal 到胃的6~8cm
• reconstruction
• gastric tube(最常見)+ pyeloplasty
• 胃的血管供應: 小彎(左右胃動脈)、大彎(短胃動脈、左右胃大網膜動脈)
• gastric tube=胃的下段，應留下右胃、右胃大網膜動脈
• colon 
• Y loop
• free jejunum flap
  ==Route==
• subcutaneous
• substernal(最常見)
• transpleural
• posterior mediastinal(最短)
• Chemo and radiotherapy, palliative laser and stent implantation

3. 腐蝕性食道傷害

• 酸pH<2.0：凝固性
• 鹼pH>11.5：液化性(更糟)
• 急性期：1~4天，發炎反應
• 亞急性期：4~14天，肉芽組織出現
• 慢性期：14天以後，上皮癒合完成大約6wks，結疤完成大概3~6個月
• 處置：NPO、fluid resuscitation、antibiotics、48小時內做endoscope，禁止催吐/放NG/清水中和，steroid沒有確切證據有幫助；穿孔、持續出血、酸中毒的話必須開刀(頸部食道造口+feeding jejunostomy、6~8wks後重建)
• 合併症
• 食道狹窄(60%一個月內/80%兩個月內)：可使用dilator，愈早弄愈容易撐破但愈不容易狹窄
• 食道癌(10~20年後SCC風險x500~1000倍)

4. 食道平滑肌瘤

• 好發：男>女(2:1)，平均約40歲 
• 診斷：upper GI barium--> filling defect
• 處置：enucleation if >5cm(影響吞嚥)

5. 胃食道逆流

• 病變過程：Barrette's(單層柱狀化生)-->dysplasia(mild, moderate, severe)-->CIS--> cancer
• 確診：pH monitor for 24 hrs
• 處置：制酸劑，手術(if藥物無效、停藥後復發、有狹窄)如Nissen fundoplication

6. Diaphragmatic hernia through 食道裂孔

• 分類
• I: Sliding 最常見，大多無症狀，有症狀時可引起GERD
• II: Rolling，較容易造成壓迫/strangulation
• III: Both 
• IV: 胃以外的器官herniation
• 檢查：upper GI barium
• 處置：藥物、手術(reduction+close defect+fundoplication)
• I可先藥物治療後手術
• II~IV必須手術(high strangulation rate)

7. Achalasia 食道遲緩不能症=先天性巨食道症

• 病因：缺乏alpha plexus而部分窄縮，近端脹大
• 好發：男>女，40歲
• 臨床症狀：無胃酸逆流(食物殘渣)、吞嚥困難、容易aspiration
• 診斷：upper GI barium->bird beak, manometry->sphincter pressure↑
• 處置：Heller myotomy(劃開擴約肌)，非手術擴張較多併發症
• 併發症：10~25年後，3~5%SCC(開刀無法改變)；吸入性肺炎

8. Diffuse esophageal spasm

• 病因：不明，整段食道緊繃
• 風險因子：PSS(progressive systemic sclerosis)、
• 臨床症狀：diffuse chest pain、吞嚥困難
• 影像：upper GI barium->corkscrew
• 處置：平滑肌/骨骼肌肌肉鬆弛劑、手術esophageal longitudinal myotomy 

9. 食道破裂

• 成因：60% iatrogenic(instrument)、壓力(emetogenic= Boerhaave, 食道&胃交界處以上3~5cm左後外側)、foreign body(頸狹窄處)、酸鹼、癌症
• 好發：頸狹窄處>橫膈膜處狹窄>cardia處狹窄
• 臨床症狀：疼痛、頸部皮下氣腫、吞嚥困難、呼吸困難
• 影像：pneumomediastinum, pleural effusion, subcutaneous emphysema
• cricopharyngeal air: 上半段，注意內視鏡相關
• 診斷：影像、水溶性口服contrast medium
• 處置：開刀、放drainage
• 預後：24小時後才開刀mortality↑↑↑

二階外科複習09: 小兒外科

資料來源：趙俊彥外科學

1. 小兒輸液

• 水分
• Infant: 100~120/kg/day (能量需求也差不多是這樣算-->大卡)
• >1 yrs: 100/50/20  rule
• 小朋友血量：85 x kg  c.c./  大人血量： 75 x kg c.c.
• 電解質
• 胞外：鈉氯鈣/  胞內：鉀磷鎂
• Na, Cl: 2 mEq/kg/day
• Ca, K, P: 1 mEq/kg/day
• Mg: 0.25 mEq/kg/day

2. Hypertrophic pyloric stenosis

• 男>女，先天性肥大，約3~6 wks old
• 成因：缺乏神經叢(alpha plexus)無法窄縮--> proximal part肥大
• 表現：無膽汁嘔吐，右上腹橄欖狀腫塊，代謝性鹼中毒(低血氯、重碳酸高)
• 影像：string sign，超音波則看到pylorus擴大(1.4cm)+muscle增厚(0.4cm)+括約肌長度增加
• 處置：非緊急手術(pyloromyotomy) 
• 預後：良好

3. Intussusception

• 好發於6個月到2歲(換副食品)、迴腸套住盲腸
• 風險因子：曾經病毒感染(大人：腫瘤如平滑肌瘤、adenocarcinoma)
• 症狀：陣發性(10~15mins)哭鬧、縮腿蜷曲、currant jelly stool(黏液性血便)、觸摸到腹部香腸狀腫塊
• 影像：contrast enema(兼具治療)--> coil spring sign
  
• 處置：NPO+ NG decompression+ IV+ antibiotics+ enema(90%成功率/10%復發率)，入院觀察24hrs，若失敗則開刀徒手復位

4. Hirschsprung disease 先天性巨腸症

• 好發：男>女(4:1)，直腸(10%)、直腸+sigmoid(75%)
• 病因：缺乏神經節(alpha plexus)、相關上游神經增生
• 臨床表現：delayed meconium passage(>48hrs)、腹脹
• 影像：enema-->transitional zone, bizarre contraction, retention of barium> 24~48hrs，不事先灌腸
• 黃金診斷：biopsy(缺乏plexus、acetylesterase↑)
• 處置：避免enterocolitis，需要decompression+ antibiotics，手術處理
• 非緊急手術：two steps (colostomy-> resection-> anastomosis) at 6~12 months(>10kg)
• Swenson
• Duhamel
• Soave
  

5. Anorectal atresia  or anal atresia

• 胚胎：cloacal membrane在7th week碰觸到perineal body，8th week時開口
• 好發：男>女
• 分類
• 高位：puborectalis以上-->anorectal atresia，容易併膀胱/陰道/尿道fistula
• 低位：puborectalis以下-->anal atresia= membranous type，容易併會陰部fistula(80~90%)
• 影像：up side down X ray--> invertogram 
• 處理
• <1cm--> perineal shift in anoplasty
• >1cm--> colostomy, 4~6 months later anoplasty, another 3 months later close colostomy
• 預後：愈高位愈容易incontinence，術後能自由排便70%，然而完全不會滲便只有40%
• 合併症：VACTERL
  

6. NEC

• 滿月內嬰兒最常見的腹部急症
• 好發於出生後10~30天、terminal ileum、ascending colon
• 風險因子：早產、周產壓力(Infection, Ischemia, Immune)
• 臨床表現：Bell stage
• stage I: n/v
• stage II: abdominal distention and tenderness
• stage III: peritonitis, severe metabolic acidosis, DIC, sepsis

• 影像：pneumatosis intestinalis(經典)、gas in portal vein、fixed dilated bowel、free air(perforated)
  
• 處置：NPO、NG decompression、fluid support、antibiotic、兩階段手術(if 48~72hr未改善)

• 預後：overall mortality 80%
• 併發症：stricture、short bowel

7. Meconium ileus

• 好發於terminal ileum
• 原因：過於黏稠的meconium
• 風險因子: cystic fibrosis(西方人較多)
• Cl test in sweat >60 mEq/L
• CFTR gene
• 臨床表徵：腹脹、腸阻塞、delayed meconium passage
• 影像：plain film看到GGO(meconium+gas)、enema看到microcolon
• DDx: Hirschsprung disease
• 處置：enema(80%成功率)，失敗則開刀注射acetylcysteine+milking腸子

8. Omphalocele vs. Gastroschisis 

• 發生率：omphalocele(F>M)> gastroschisis
• 裂口大小：omphalocele(4cm↑)> gastroschisis(3~5cm)
• 合併症：omphalocele(30~70%)> gastroschisis(<10%)
• 死亡率：omphalocele(10~30%)> gastroschisis(5~15%)
• 處置：通常需要呼吸器+PPN、人工膜覆蓋(腹裂)、階段性修補

9. Umbilical hernia

• 自行關閉的條件：2歲以前、1.5cm以下

10. Meckel's diverticulum

• 消化道最常見的異常
• 成因：卵黃管的留存，屬於true diverticulum(whole layer)
• 好發：antimesenteric side
• 臨床表現：rule of two (+M>F, 2:1)，出血(因為異味胃組織)>堵塞>diverticulitis
  
• 處置：有併發症再開刀(segmental resection+ end to end anastomosis)，如果摸到的appendix很厚、懷疑有異生組織可一起拿掉
• DDx
• 若通道表皮= umbilico-ileal fistula (有mucus discharge)
• 若近端盲端= umbilical sinus

11. Intestinal atresia

• 好發於十二指腸> 空腸> 迴腸> 結腸
• 分類
• 食道、十二指腸閉鎖(40%併其他異常)：true embryologic abnormality
• 其他腸道閉鎖：intrauterine mesenteric vascular (SMA) accident
• 臨床表現：羊水過多、嘔吐、腹脹
• 影像：double bubble sign
• 處置：手術bypass、
• 合併症：30%Down syndrome、20%congenital heart disease，其他腸道閉鎖無合併其他先天異常
• P.S. Down syndrome最常合併的先天異常是congenital heart disease

12. Esophageal atresia

• 分類(Type C最常見)
   
• 臨床症狀：羊水過多、第一次餵奶就吐奶、recurrent choking、腹脹
• 影像：plain film- GI gas↑
• 處置：俯臥、頭高、NG decompression、NPO、antibiotics、開刀
• 合併症：40%VACTERL

13. Diaphragm hernia

• 解剖複習

• 最好發於左後外方(Bochdalek hernia)，其次在胸骨下方(Morgagni hernia)，最後才是esophageal旁的hiatal hernia(大人常見)
  
• 臨床症狀：肺發育不全、cyanosis、縱膈腔右推、腹部塌陷(scaphoid/empty abdomen)
• 影像：bowel gas in chest
• 處置：NPO、fluid、NG decompression、高濃度呼吸支持(幾乎都需要插管、壓力不能高)
• 預後：mortality 50%(主因為肺部)

14. Choledochal cyst/ biliary atresia

• 好發：女>男(4:1)，東方人>西方人
• Types
• I: 85%
• V: intrahepatic duct cystic dilation= Calori disease
• 臨床症狀：黃疸、腹痛(膽管炎、胰臟炎)、腫塊
• 影像：sono+ CT( IHD 增生不會dilation), Tc99m
• DDx: 新生兒肝炎(pathology->giant cell, consider biopsy)
• 處置
• 60天以內，行total excision(Kasai's operation + reconstruction(Y loop)
• transplantation(contraindication:metastatic CA, cirrhosis Child B/C)
  
• 預後：差
• 葛西式10 year survival rate=53%
• 肝移植10 year survival rate=66.7%
• 是否有膽囊膽道炎是重要因子

15. Wilms' tumor(nephroblastoma)

• 惡性，經血液轉移到肺臟
• 成因：基因突變刪除(Chr. 11= WT-1, WT-2, tumor suppressor gene)
• 好發：peak 3 y/o (1~7 y/o)
• 臨床症狀：腫塊、腹痛
• 影像：sono, CT, pyelography
• 治療：手術、化療，III, IV期+ radiation
• 預後：佳(五到十年存活率: 80~90%)

16. Neuroblastoma(腎上腺髓質、交感神經節後)

• 惡性，經血液轉移到肺臟，屬於APUD（amine precursor uptake and decarboxylation）的一種
• 成因：基因突變(Chr. 2= ameC, oncogene)
• 好發：80%<4y/o, peak 2 y/o，腎上腺髓質、交感神經節(腹部脊椎旁>縱膈腔>頸部)
• 成人最常見腎上腺髓質腫瘤為pheochromocytoma(90%良性)，也是APUD tumor
• 臨床症狀：腫塊、catecholamine造成的高血壓
• 檢驗：代謝產物VMA, HMA
• 治療：手術、化療
• 預後：差，survival rate =30%

17. 小兒常見死因

• 創傷
• 癌症：leukemia> brain tumor> neuroblastoma

18. Hepatoblastoma

• 小兒最常見肝臟惡性腫瘤，HCC次之
• 好發：3 y/o 以下 (HCC: 10~15 y/o)
• 檢驗：tumor marker- alpha fetal protein
• 影像：sono, CT
• 治療：手術為主，化療有效(HCC: 相對無效)
• 預後：survival rate =70% (HCC: 25%)

19. Torticollis 斜頸症

• 成因：SCM纖維化
• 大人成因：spasm
• 風險因子：剖腹產，一個月內就會發現
• 臨床表現：患側頸部硬塊，頸彎向患側、頭朝健側
• 治療：復健2~5個月，超過一年未恢復可手術(myotomy劃開)
• 合併症：頸椎、胸椎scoliosis、臉部變形
• 
  

二階外科複習07: 胰臟

Reference: 二階老趙外科學

1. 急性胰臟炎

• 成因(臺灣)：結石>酒精>藥物
• 處置：NPO、NG decompression、fluid supplement、pain control、monitor hemodynamic status、prophylaxis for stress ulcer、antibiotics、(結石，不處理幾個禮拜內50~80% recurrence)住院中恢復後做LC or open cholecystectomy+ CBD explore+ T-tube或先做ERCP
• 壞死性胰臟炎(20%)
• 70%合併感染，則需wide debridement、continuous local lavage、multiple drainage
• 診斷by CT (necrosis tissue+ retroperitoneal air bubble or SIRS)--> FNA smear
• complications

• Prognosis: Ranson's criteria
  口訣：
• 住院前抽血-年齡/白two(AST/LDH)糖
• 住院後抽血+ABG-CHOBBS
• Ranson's for GB pancreatitis: age>70, WBC>18000, AST>250, LDH>400, Glu>220, PaO2不看, Base deficit>5, BUN>2, sequestration>4

2. 慢性胰臟炎

• 手術適應症：intractable pain, cannot rule out malignancy
• 手術方式：
• dilated pancreatic duct-->Puestow procedure(drainage via Y loop)

              --> side to side pancreaticojuojenostomy

• no dilated duct, distal inflammation-->Child procedure (distal pancreatectomy)
• inflammation at pancreatic head-->Whipple, DPPHR(duodenum preserved pancreas head resection)?
• pancreatectomy

3. 胰臟癌

• Peri-ampullary
• Incidence: pancreas>cholangio>duodenum>ampulla
• Prognosis: pancreas<cholangio<duodenum<ampulla
                  (但症狀較明顯、發現早，發現時較resectable)
• symptoms: obstructive jaundice(75%), 膽管炎(10%), GI bleeding(ampullary tumor)
• 最常見轉移：liver
• 處置：
  Whipple operation--> reconstruction by Y loop
  
  antrectomy+ vagotomy--> prevent stress ulcer
  cholecystectomy--> prevent GB stone
  
  pylorus-preserving pancreaticoduodenectomy(PPP)--> 延長胃排空時間、減少dumping syndrome、手術時間較短、marginal ulcer風險增加
  (參考TINYNOTE:
  https://thetinynotes.com/topic/388/%E5%82%BE%E9%A3%9F%E7%97%87%E5%80%99%E7%BE%A4-dumping-syndrome)
• Distal: Child procedure

二階外科複習08: 大腸直腸外科

Reference: 二階老趙外科學

1. 腸造廔：最常見ileostomy，位於RLQ腹直肌較高處，外翻-->避免retraction

• 永久性: end
• 暫時性: loop or divided

2. 噤便肌肉：

• 尺骨直腸肌(骨骼肌)：構成肛管直腸角度最重要的肌肉
• 內括約肌(85% resting pressure)
• 外括約肌深部 (骨骼肌)

3. 大腸生理

• 菌叢
• Bacteroides: 10^11 /ml
• E. coli: 10^9 /ml
• Layers: 上皮->lamina propria->黏膜肌層->submucosa->muscle layer->serosa
• 功能
• 吸收水分(10%)：受aldosterone影養
• 留鈉排鉀，留氯排重碳酸
• 吸收短鏈脂肪酸
• 生理性息肉(=增生，占90%)
• 正常大腸上皮4~7七天換血
• 沒有惡性傾向，大多0.5cm以下，乙狀結腸/直腸最多
• 反應性息肉(=發炎)
• 好發：IBD
• 滯留性息肉(=錯構瘤、先天性)
• 好發:PJ症候群、幼年單發性息肉、幼年多發性息肉(25%癌變)
• 症狀：阻塞、出血
• 小兒下消化道出血最常見的原因
• 腫瘤(8%): 一般人發現息肉～癌變約52~62y/o
• tubular: 發生率最高，癌變5%
• tubulovillous
• villous: 發生率最少，癌變40%
• <1cm: 癌變1%
• >2cm: 癌變50%
• Familiar polyposis syndrome
• adenomatous: 癌變100%，related to ch.5(APC gene: tumor suppression)，體顯性，發現~癌變約29~39 y/o
• polyposis coli
• Gardner's syndrome: related to 軟組織(fibroma)+骨頭(osteoma)，periampullary cancer↑
• Turcot syndrome: related to CNS tumor
  
• harmatomatous
• PJ syndrome: GI癌變風險增加(2~13%)
• Diffuse juvenile polyposis: 癌變25%
• 息肉處理：endoscopic polypectomy(有stalk超過1.5cm)、可先注射N/S墊高病灶，拿下後看margin clear/no submucosa invasion/grade I~II(well to moderate differentiation)就不用切大腸，除非很多、很大或是villous type；大腸鏡complication: 穿孔(0.2%)、出血(1%)

4. 大腸癌(平均62y/o)

• 家族遺傳性占15%，一等親罹癌則風險增3~9倍，偶發性85%


• normal-(APC,ch5)->dysplasia-(DNA hypomethylation)->early adenoma-(RAS,ch12,oncogene)->intermediate adenoma-(DCC,ch18,抑制基因)->late adenoma-(p53,ch17,抑制基因)->adenocarcinoma
•  Initiation(1st): FAP(1%，癌化100%)
•  Promotion: HNPCC(14%，癌化80%，較年輕約44y/o，right>left side，poor differentiated/signet ring type多，相同stage預後較佳，子宮內膜癌30~60%/乳癌↑/前列腺癌↑)
  
•  Malignant change(last): 需biopsy confirmation
• CT/PET 看淋巴、肝臟轉移
• EUS看深度
  
  
• TMN system
  
  
• stage I: T1~2N1M0= A+B1
• stage II: T3~4N0M0= B2+B3
• stage III: TanyN1~2M0= C1+C2+C3
• stage IV: M1= D
• 開刀
• safe margin: 2~5cm
• Pre-op: colon prepare; lavage before anastomosis or colostomy for 6~8wks(=Hartmann procedure) if emergent OP(left side)
• APR+ 永久性stomy
• LAR+ 保留直腸
• Adjuvant therapy
• chemo: oral 5-FU, levamisole(佐劑) or leukovorin
• radiation: only for rectal cancer

5. IBD

• UC 10~30%癌化
• bimodal distribution in age
• manifestation: bloody diarrhea
• evaluation of score: 體重是否下降、大便次數、心跳、血比容、發燒、ESR、albumin
• mild to moderate:  ASA
• severe: total proctocolectomy+ ileal pouch anal anastomosis if intractable, toxic megacolon
• Crohn 7%狹窄處癌化
• 女>男，年輕人較多
• 可見cobblestone
• triad: abdominal pain, diarrhea, mild obstruction
• treatment: 5-ASA--> steroid--> azathioprine
• resection of complicated segment only: fistula/abscess(25%)> toxic megacolon(19%)> obstruction(12%)> perforation(<10%)
• Toxic megacolon
• T colon> 6cm  +  systemic toxic signs(+)
• Bowel rest, give antibiotics/steroid, avoid enema, then may arrange OP

6. 大腸扭轉

• sigmoid(80%): elders with stool compaction
• cecum(15%): younger, cannot fix well
• 影像：inverted U shape+ bird peak colon gas on plain film
• 處理：排除peritoneal sign後，採取enema、肛管、endoscopic detorsion(成功率80%, 復發率40%)、elective operation(elective: 6~8wks後)包括right side hemicolectomy/cecopexy/ileocolostomy

7. Colon diverticulum 

• at mesenteric side (反向： Meckel's, intestinal)
• pseudodiverticulum: lacking muscle layer
• diverticulosis: no infection, no inflammation, bleeding(+)
• 最常見成人大量LGI bleeding(24hr超過1500c.c.)的原因，其次是vascular ectasia、colon cancer
• 最常見兒童大量LGI bleeding的原因則是polyp
• 檢查出血位置：monitors, on NG, endoscope, Tc99m(0.1c.c./min), tagged RBC(0.5c.c./min),  angiography(0.5~1.0c.c./min), operation
• diverticulitis: infection/inflammation(+)，暫時不做endocscope
• uncomplicated: mild(pain)/severe(SIRS)
• 輕症發作兩次--> 開刀
• 重症發作一次--> 開刀
• 48hrs內未改善的腹痛-->考慮手術
• complicated: perforation/abscess(OP最常見的原因)/fistula(膀胱陰道)/obstruction

8. Radiotherapy induced proctitis

• 常見於cervical CA,  prostate CA, bladder CA
• 劑量: 6000 cG
• 風險：老年、糖尿病
• 黏膜層(vomiting, diarrhea)-->血便(hematochesia)

9. 痔瘡

• 好發於3' 7' 11' 方位
• 以dentate line(pectinate line)分內外痔
• 內：vessel distention，出血+不痛
• 外：thrombosis，疼痛--> 48hrs內拿掉，或保守治療(軟便+高纖+溫水坐浴)
• 混合(最常見)
• 治療：
• 1~2度保守治療
• 2~3度結紮
• 3~4度hemorrhoidectomy(close有縫合, open不縫合,  circumferential黏膜層+黏膜下層整圈=Whitehead's procedure) 
• 
• 術後注意事項
• 尿滯留(疼痛導致)
• 出血

10. Anal fissure

• dentate line以下
• 6' 占90%, 12' 占10%, lateral 要懷疑Crohn's disease
• 開刀時機：慢性肛裂(1個月)，做單側lateral internal sphincterotomy(括約肌外側切開術)

11. Rectal prolapse

• 風險因子: 女>男，老>少，做過子宮切除術、長期便秘
• types of prolapse
• 假的prolapse =mucosa only= 大規模內痔
• 真的prolapse= whole layer
• 評估：sphincter tone
• normal--> resection of prolapsed part
• bad-->
• proctopexy+/- sigmoid resection(anterior resection proctopexy)
• Ripstein procedure: transabdominal proctopexy + sling
• Delorme procedure(低風險): perineal approach, mucosa proctectomy
• Altemeier procedure: perineal approach, +resection
• Thiersch procedure
  
• 術後anal tone正常：60~70%

12. Pilonidal sinus(藏毛竇)

• 年輕男生多
• 薦骨尾骨下段3cm，與肛門直腸系統無關
• 容易藏汙納垢、感染發炎，需I&D，6~8wks後excision

13. Anal carcinoma

• 分類
• dentate line以下：SCC, BCC, melanoma
• dentate line以上：small cell carcinoma, SCC
• 治療：1st line- chemoradiation(5FU+ mitomycin C+3000rad)

14. Perianal abscess (gland感染)

• 容易有fistula
• 好發位置：intersphincter(60%), transphincter(35%), suprasphincter(4%), extrasphincter(1%)
• 處理：fistulotomy、seton drainage(2~3 months, 減少括約肌傷害)
  
  
  
• Goodsall's rule 或施打methyl blue 找tract 路徑