ICU BOOK CH12小抄

膠質液與晶質液的復甦治療

Ringer's solution
-避免與pRBC一起輸注
-Ringer's Lactate：電中性鹽溶液
-Ringer's Acetate：用於肝臟病患

D5W
-D5W使細胞腫脹，且當血液循環受阻，將造成乳酸顯著提升
-D5/0.9 NS細胞脫水
-ICU通常控制病人血糖不要高於180mg/dL

Albumin
-25%白蛋白不建議用在失血患者的容積復甦

HES
-愈多OH基(摩爾取代比高)代表愈不容易被分解，且妨礙凝血
-在病危病人身上，容易產生腎損傷(原因不明)
-amylase清除率降低，通常停止HES一週後數值恢復正常

Dextrans
-類似HES，紅血球製劑必須洗淨

總結
沒有單一輸液的完美的，且並非所有低血容情況都是一樣的，選擇各輸液的例子如下
-失血+低血容：5% albumin
-脫水>低血容：LR
-低蛋白血症+低血容：25% albumin

ICU BOOK CH11小抄

出血及低血容量

概論
-循環系統對血液流失的不耐受性(35-40%失血-->休克、致命)
-失血的代償反映：*間質液流進血管(transcapillary refill) *RAAS降低腎灌流

評估
-急性大量出血最可能出現的vital sign change：姿勢性脈搏增加
-急性出血後最初幾個小時，血比容反應的是輸液復甦的效果，而非血液流失嚴重度
-組織缺氧的化學標記被用來確認急性出血是否導致休克(lactate≥4 死亡率↑；lactate≥2但24小時內正常化-->復甦成功)
-就算血壓和Hb恢復，還是有可能因再灌注產生的全身炎症，在一個禮拜內產失漸進的器官衰竭

治療
-輸注鹽水只會有25%留在血漿中
-fluid challenge：10-15分鐘灌500cc NS，心輸出增加12-15%-->灌水會有效
-passive leg raising：抬腿45度30秒，心輸出增加10-15%-->灌水會有效
-未來會有血容量測量儀，可以更精確的灌水

-積極的輸液，短且大口徑的周邊導管優於中央靜脈導管
-稀釋、加壓可大幅提升pRBC輸注速率，但pRBC對於增強心輸出效果是最差的，要增加心輸出最重要還是要給膠體溶液(然而當你看到第十二章，會發現並不建議25%白蛋白運用在失血患者的溶液復甦)
-然而臨床上緊急創傷病人還是會給2L晶體溶液in 15 mins，LR比較不會hyperchloraemic acidosis，之後可添加pRBC一起輸，大概輸失血量的三倍，但病人清醒、無organ failure的話可容許低血壓90/50避免加劇出血
-穩定後的輸血目標：Hb≥7，若病人有ACS輸到≥9，若是EVB不要輸到10以上
-每輸6 pRBC加一包FFP，或是創傷病人每輸1-2 pRBC加一包FFP，或以Cryo代替，INR維持<1.5
-輸Plt使其>50000/microL

p.s.懷疑EVB可加抗生素治療

二階國考複習：婦產科part two- 一般婦科學

Reference: First choice Book 6-1

[以下筆記經過簡化僅提供學習輔助]

◎ 陰道感染

• 細菌(最常見)：腥臭(Whiff test positive)、灰白分泌物，pH>4.5，clue cell 
• 念珠菌：黃白色cheese like分泌物，pH 3.5~4.5，yeast or hyphae
• 滴蟲：惡臭、黃綠分泌物，pH 5~6，strawberry cervix

◎ 子宮頸感染

• 肇因：披衣菌(治療：azithromycin, doxycycline, erythromycin)、淋病雙球菌(治療：IM ceftriaxone)、HSV、滴蟲
• 表現：膿、易出血

◎ PID

• 肇因：和子宮頸感染相似，其它還可有streptococcus、GNB、厭氧菌 
• 治療
• 抗生素
• cephamycin+ doxycycline; clindamycin+ gentamycin
• 針劑48hrs再考慮改口服，總共治療14天
• 手術(TOA)
• 膿瘍破裂--> 腹膜炎--> 生命徵象不穩
• 敗血症
• 停經後(惡性率增加)
• 膿瘍大於5cm
• 對抗生素反應不佳

◎ Genital ulcers 特色

• HSV：表淺潰瘍、小硬結、腹股溝淋巴結腫大、腦炎
• Syphilis
• 多樣性表現、無痛硬性下疳(chancre)、腹股溝淋巴結腫大、心血管神經
• 治療24小時內急性症狀(Jarisch-Herheimer reaction)：抗生素→病原體大量死亡→刺激免疫系統過度反應→發燒、頭痛、低血壓、血管擴張、肌肉疼痛
• H. ducreyi：疼痛軟性下疳(chanchroid)
• Chlamydia：無痛lymphogranuloma venereum(花柳性淋巴肉芽腫)
• Klebsiella granulomatis：無痛granuloma inguinal(腹股溝肉芽腫)

◎ Genital warts

• 肇因：HPV6, 11
• 表現：condyloma acuminata(尖性濕疣)
• 治療：局部塗抹、冷凍治療、雷射燒灼

◎ 子宮內膜異位症

• 好發：育齡女性(雌激素)
• 成因：可能是經血逆流+免疫缺損+多基因遺傳+血液淋巴轉移+胚胎細胞化生等
• 表現：疼痛、不孕、經血過多、異常出血等
• 檢查：骨盆超音波、腹腔鏡
• 分期：AFS，評估腹膜、卵巢、輸卵管、cul de sac
• 治療：NSAID、口服避孕藥、黃體素、GnRH agonist(小心骨質疏鬆、停經)、danazol、aromatase inhibitor(小心骨質疏鬆、多濾泡產生)、手術(腹腔鏡)
• 復發率：手術後2年內20%復發，10年內40%復發

◎ 子宮外孕

• 表現：腹痛、月經過期、陰道出血
• 檢查
• 驗孕(正常doubling time =48hrs)
• 經陰道超音波(beta-HCG>1500 mIU/ml應可見妊娠囊)
• 治療
• 藥物：IM MTX
• 生命徵象穩定
• beta-HCG <5000 mIU/ml
• 胎囊<3.5 cm
• 胎兒無心跳
• 手術：腹腔鏡(salpingectomy> salpingostomy)

◎ 口服避孕藥

• 分類
• P：副作用包含雄性素↑、DVT↑
• 低劑量E+P(E單用-->子宮內膜癌↑)
• 避孕效果
• 不到1%失敗率
• 減少藥效(代謝via肝臟，部分肝腸循環)：腸胃炎, phenytoin, phenobarbital, rifampin, amipicillin
• 增加藥效：fluconazole

◎ 婦科手術併發症

• 膀胱損傷(分傷及trigone與否)
• 上皮修復：3~4天
• 恢復強度：3wks
• 輸尿管損傷
• DVT：Homan's test= foot dorsiflexion-->pain behind knee
• 肺栓塞

◎ 陰道鏡(15倍)異常

• 觀察：leukoplakia, punctation, mosaic, atypical vessels
• acetowhite：白色↑
• Schiller's iodine：不染色

二階國考內科複習：腎臟酸鹼/離子平衡

酸鹼/離子平衡

參考資料：First choice叢書

1. 呼吸酸鹼查原因

• 呼吸酸: COPD、呼吸肌無力(中樞、週邊、肌肉)、鎮靜劑
• 呼吸鹼: 低血氧、酸中毒、疼痛、焦慮、服用salicylates或methylxanthine

2. 呼吸/代謝酸鹼代償

[常數口訣]1.25,  0.75, 0.1, 0.3, 0.2, 0.4

3. 代謝酸→看AG

• 白蛋白太低要校正：AG+ (4- alb)x 2.5
• 高AG：
• 未測到陰離子↑：乳酸酮酸水楊酸/甲醇乙醇乙丙二醇異丙醇(osmoles↑OG>10)/鐵/尿毒
• 未測到陽離子↓：低鈣、低鉀、低鎂
• 需再評估是否合併normal anion gap 酸鹼異常：delta AG/ delta HCO3-
• 正常AG：
• GI流失HCO3-
• RTA(pH值遞減)
• type 1: 自體免疫→ distal tubule排酸降低，UAG>0，
• type 2: 尿蛋白破壞→proximal tubule不吸收HCO3-，FeHCO3->15%
• type 4: hypoaldosterone→ proximal tubule不製造NH3，UAG>0，高血鉀
• 其他：保鉀利尿劑、TPN、灌太多normal saline(高血氯)、吸食強力膠(馬尿酸)、cation exchange

4. 代謝鹼

• 太多鹼：Milk-Alkali Syndrome
• 流失酸、流失體液(secondary hyperaldosteronism->留鈉排鉀排氫)
• 流失鉀→代謝鹼 (灌水無效、Ucl>20)
• 高血壓： primary hyperaldosteronism (低renin/高aldo)
• 正常或偏低血壓
• Bartter’s- 低血鉀、低血鎂、高尿鈣 (類似furosemide)，可用NSAID
•  Gitelman’s- 低血鉀、低血鎂、低尿鈣(類似thiazide)
• 外來mineralcorticoid(低renin/低aldo)：Cushing’s , CAH, Licorice, Liddle’s etc.

5. 低血鈉

• 非低滲透壓：排除高血糖、高血脂、高蛋白
• 低滲透壓
• 體液多：給利尿劑
• 體液正常：應限水給高張NaCl
• SIADH (尿濃>100mOsm/kgH2O+ 血稀<275mOsm/kg)DDx: primary polydipsia (尿稀<100mOsm/kgH2O)
• Adrenal insufficiency(上游代償暴走-> ADH↑
•  Hypothyroidism(有效體液容積減少)
•   體液少：補充0.9%NaCl
• 補太快鈉離子：CPM，會四肢無力、吞嚥困難、聲音沙啞

6. 高血鈉

• 體液多：給D5W加利尿劑
• 體液正常
• 中樞型尿崩：給DDAVP兩小時後尿液滲透壓增加50%
• Complete: 尿超稀<300 mOsm/kgH2O
• Partial: 尿稀300~800 mOsm/kgH2O
• 腎性尿崩：給予thiazide、治療高血鈣或鋰鹽中毒
• 體液少：補充純水

7. 低血鉀

• Urine Na>25mEq/L，urine有濃縮，則可以開始計算TTKG
• >7, renal loss
• 高血壓：primary hyperaldosteronism(Conn’s) or renal artery stenosis
• 無高血壓：diuretics、Bartter’s、Gitelman’s
• <3, GI loss
• 治療注意：點滴不給糖水、鉀不能給太快(rebound hyperkalemia)
• 特別注意QT prolonged、增加毛地黃毒性(低鉀高鈣)
• Thyrotoxicosis periodic paralysis：Na/K 通道問題，四肢無力，一早起來最嚴重
• Hypokalemia periodic paralysis：Ca通道問題，四肢無力，常有家族史
• 其他K+再分佈的問題：製造新細胞中(如 治療惡性貧血、給GCSF)、低體溫、Barium毒性

8. 高血鉀

• 臨床常見最初心電圖：junctional bradycardia, tent T wave
• 腎功能異常   
• 腎功能正常
• 細胞內外shift
• Aldo低, renin低: 抑制renin 分泌(NSAID, b-blocker, cyclosporine, DM nephropathy)
• Aldo低, renin高: 無法產生aldosterone (ACEI, ARB, heparin, ketoconazole, Addison’s)
• 集尿管回收鈉受損：TMP、pentamidine、spironolactone副作用

9. 低血鈣

• 心電圖：QT prolonged (比較：低血鉀)、倒T
• 原因
• 低PTH(特別記：hypomagnesemia)
• 高PTH：Vit D/Ca2+攝取不夠、receptor有問題、骨鈣釋出受阻等等 (特別記：acute pancreatitis、post parathyroidectomy)

10.高血鈣

• 心電圖：QT shortened
• 原因：PTH↑> 惡性腫瘤(肺部squamous)> TB/sarcoidosis(高血磷)、使thiazide或鋰鹽

11. 血磷

• 鼓勵高蛋白飲食、給予neutral phosphate、處理PTH亢進

12. 高血磷

• 給鈣片結合磷、低磷飲食、甚至可透析治療

二階國考複習：婦產科part one- 產前

Reference: First choice Book 6-1

[以下筆記經過簡化僅提供學習輔助]

◎ 孕婦生理改變

• 能量：蛋白質吸收↑脂肪儲存↑、胰島素敏感度下降↑(HPL分泌)、肝醣儲存↓
• 呼吸：潮氣容積↑、餘容積↓，但是總容積減少
• 心血管
• CO增加：早期SV↑、晚期HR↑
• CO降低：20wks後平躺壓迫到IVC(supine hypotension syndrome)
• 子宮動脈血量增加
• Hct↓：30~34wks生理性貧血
• 白血球增加
• 高凝血(factor 2,5,7,8,9,10,12,13↑)
• 腸胃道
• GERD
• Aspiration pneumonia
• Constipation
• Hemorrhoid
• 泌尿系統
• 腎血流增加80%
• 排尿/憋尿功能下降容易逆流/失禁
• 皮膚
• 黑白線
• 肝斑
• 血管擴張增生
• 妊娠紋(真皮層)
• 垂疣
• 婦科部位藍紫色變化
• 陰道：Chadwick sign
• 子宮頸：Goodwell sign

◎ 產檢

• 1~12wks：1次
• 13~26wks：2次
• 27wks後：7次
• 12周前後：絨毛取樣、唐氏症/SMA篩檢、胎兒染色體篩檢
• 16周前後：羊膜穿刺、母血唐氏症篩檢(結果判讀如下)
• Down syndrome：beta-HCG, inhibin A↑
• Neuro-tube defect：AFP↑
• Trisomy 18：AFP, beta-HCG, uE3↓
• 20週：胎兒超音波
• 18~24周：高層次超音波
• lemon sign：額骨塌
• banana sign：神經管缺損、小腦異常
• 24~28周：妊娠糖尿病(one step: fasting 75g glucose, 血糖0/1/2小時 92/180/153)

◎ 地中海型貧血

• 原本是aabb球蛋白(hemoglobin A)
• A：球蛋白a問題(chromosome 16，正常基因座*4=aa/aa)
• 肇因：deletion
• 基因座--/--：球蛋白rrrr(Hb Barts)，胎兒水腫，無法存活
• 基因座a-/--：球蛋白bbbb(Hb H)，不需輸血
• B：球蛋白b問題(chromosome 11，正常基因*2=b/b)
• 肇因：point mutation
• 球蛋白aarr(Hb F)/aadd(HbA2): major=Cooley's anemia，需骨髓移植
• 球蛋白aarr(Hb F)/aadd(HbA2)/aabb(Hb A)↓: intermediate，不需輸血
• 球蛋白aarr(Hb F)/aadd(HbA2)>3.5%/aabb(Hb A)正常:minor

◎ 預估gestational age

• 第一孕期
• MSD(mm)+30
• CRL(mm)+42, CRL(cm)+6
• 第二/三孕期
• 40wks: BPD=9.5cm、HC=35cm、AC=35cm、FL=7cm

◎ 胎兒血液循環

• 充氧、缺氧血混合處：下腔靜脈與靜脈導管匯合處
• 分叉處：臍靜脈分叉給肝臟/靜脈導管、右心室分岔給肺臟/動脈導管

◎ 雙胞胎外膜

D: 兩個 M:單個 C:絨毛膜 A:羊膜

• 異卵：DC+DA (lambda sign)
• 同卵：最常見受精4~8天後分裂，MC+DA(T-sign)
• TTTS: Hgb差異5g/dl，多羊水/少羊水=8↑2↓cm(加起來=10)，體重差異15~20% [記憶：五的倍數]，治療為laser ablation of vascular anatomosis

◎ 胎兒生長/評估

• SGA <10 percentile
• growth retardation
• symmetrical：第一孕程
• asymmetrical(較常見)：第二孕程後，頭比例大
• 可測量至宮底高度、超音波

◎ 產前胎兒monitoring

• NST: 20分鐘、2次心跳加速、增加15bpm、持續15秒，每周一次檢查
• CST: 10分鐘、3次宮縮、持續40秒
• positive-   壞事、多有late deceleration
• negative-  好事  
• Doopler sono: 臍動脈、靜脈導管、中大腦動脈、子宮動脈
• 正常：diastolic blood flow↑ S/D ratio↓
• 異常：
• AEDV(無舒張波)：34wks以上考慮生產
• REDV(反轉舒張波)：立刻生產
• biophysical profile(10分)：心跳加速(NST)、呼吸、胎動、張力、羊水
  [記憶]心肺 動張 水

◎ 產前出血：20wks後~生產前

• 原因：子宮、胎盤、羊膜、血管
• placenta abruption：血塊造成剝離，腹痛、母親可能低血壓
• placenta previa：無痛、各時期都可能出血，通常需剖腹產
• 不建議內診
• 先行腹部超音波

◎ preterm birth, preterm labor, preterm rupture of membrane

• 早產：32~37wks前 moderate, 28~32wks very , <28wks extremely preterm
• 早期陣痛：20~37wks前出現下腹背痛、陰道分泌物
• 陣痛：20分鐘4次、60分鐘8次
• 子宮頸：2cm 擴張、effacement 80%，閉鎖不全通常在懷孕中期造成反覆流產
• 早期破水：檢查內診(有一說會增加感染機率)、石蕊試紙(positive-->變藍-->疑破水)、Ferning test、Ultrasound看羊水量、羊水內打染劑、IGFBP-1/PAMG-1 試紙

◎ 安胎藥物

• Ritodrine：小心肺水腫、氣喘、高血糖、低血鉀
• Indomethacin (32wks前)：小心PDA提早關閉
• Nifedipine：小心與MgSO4並用的低血壓
• Atosiban：小心過敏
• MgSO4：小心腎功能、肺水腫、高血壓、低血鈣
• NTG

二階外科複習11: 創傷外科/內視鏡外科/移植外科/減肥外科等

資料來源：趙俊彥外科學

1. 十大死因(2016)

• 惡性腫瘤
• 心臟疾病
• 肺炎
• 腦血管疾病
• 糖尿病
• 事故傷害 etc.(車禍、高速墜落、重物撞擊)

2. 事故傷害致死率

• 部位(頭部>胸部>骨盆四肢)
• 頭+胸+四肢：93%
• 頭+胸：2/3
• 頭+骨盆+四肢：1/3
• 原因：腦死>出血>呼吸衰竭
• 時間
• immediate: 秒~分--> 靠prevention(酒精↓/安全帶/安全氣囊/ABS/安全帽)
• early: 分~時--> ATLS
  (10th edition更新傳送門:
   http://decode-medicine.blogspot.tw/2017/12/atls-10.html)
• late: 天~週--> critical care
• 重點評估
• Airway: jaw thrust(C-spine immobilization), intubation, 緊急氣切(12y/o以下做needle cricothyroidotomy)
• Breathing: oxygen support(beware of tension pneumothorax、flail chest)
• 自發性氣胸：年輕男性，subpleura bullae 破裂
• 續發性氣胸/創傷性氣胸：TB、blunt injury、穿越傷害
• 放胸管的時機：氣胸>30%
• 手術的時機：recurrent、bilateral、超過5天、飛行員潛水員等職業
  -------------------------------------------------------------------
• flail chest 定義：連續三根肋骨兩處以上骨折
• Circulation: control bleeding，16號以上針頭fluid challenge*2(1~2L LR first, 最多6L, then consider blood transfusion=10c.c./kg, keep urine output)
• Disability
• Alert
• respond to Voice
• Pain
• Unresponsive 
• Exposure
• X- ray必須做C-spine, chest AP view, pelvic AP view

3. 腦壓控制

• CPP=MAP-ICP, target(cmH2O):
• CPP >70
• MAP  >90
• ICP <20 (腹腔鏡打氣會造成ICP↑、腎血流減少，若腹壓>25?會心衰竭)

4. N2O(nitrous oxide笑氣) vs. NO(nitric oxide)

• NO來源：內皮細胞經NOS+左旋精胺酸產生，可導致cGMP↑，引發血管舒張
• N2O可用於內視鏡手術充氣用，但有可能氣爆，目前大多使用CO2取代；可產生毒性
  (法務部補充資料 http://antidrug.moj.gov.tw/cp-60-2578-2.html)

5. 減肥手術 bariatric surgery

• 適應症：BMI>40, or BMI>35合併全身疾病
• 做法
• 截斷使剩餘胃10~15c.c.
• Roux en Y gastric bypass (RYGB): long limb 75~150cm

6. 移植外科

• 排斥作用：超急性(preformed antibody), 急性(cell mediated=lymphocyte+ macrophage 單核細胞), 慢性(antibody)
• 組織相容抗原HLA(人類的MHC):  at Chr. 6
• MHC1: HLA A/B/C
• MHC2: HLA D (對移植最重要: 腎臟>胰臟>心臟>肺臟>肝臟)
• 器官保持方式：UW solution
• 4'C，可降低代謝率12倍
• K+多，減少細胞內鉀流出
• hydroxyethylstarch (HES), lacto bionic acid, raffinose，減少細胞腫脹
• 器官保持時間(in solution)
• 腎臟36~40小時，血液脈動性保存(pulse perfusion)可延長保存至3天
• 胰臟24小時
• 心臟6小時
• 肺臟6小時
• 肝臟16小時(醫療史曾出現36小時)
• 器官再灌流風險：free radical產生
• 移植indication
• 肝臟腫瘤：腫瘤無法切除，每個大小<5cm，總數不宜超過3個，無肝外轉移，無血管侵犯(如門靜脈栓塞)，無淋巴轉移

二階外科複習10: 胸腔外科

資料來源：趙俊彥外科學

1. 食道解剖

• 組織：肌肉內環外縱，上2/3為隨意骨骼肌、下2/3為不隨意平滑肌
• 三個狹窄
• C6(環狀軟骨後/環咽括約肌): 直徑 1.5cm(最容易卡異物)
• T4~T5(carina): 直徑 1.6cm
• T10(diaphragm): 直徑 1.7cm
• 血管供應
• 上段：甲狀腺下動脈、甲狀腺下靜脈
• 中段：胸主動脈分支、支氣管動脈分支、奇靜脈系統
• 下段：左胃動脈分支、下膈動脈分支、左胃靜脈分支(冠狀靜脈)
• 淋巴(密集)
• 上2/3：頸部淋巴結
• 下1/3：腹部淋巴結
• 橫膈膜裂孔與食道
• 主動脈裂孔：主動脈、奇靜脈/半奇靜脈、胸管
• 食道裂孔：食道、迷走神經

2. 食道癌

• 組織：60~90% SCC, 其餘為adenocarinoma
• 好發
• 50~70 y/o
• 中1/3: SCC
• 下1/3: adenocarcinoma
• 風險因子
• SCC- 抽菸喝酒、achalasia、化學性傷害、HPV(子宮頸癌、食道癌、口腔癌)、nitrosamine(口腔癌、食道癌)、Plummer–Vinson syndrome(中年女性IDA+glossitis+esophageal web@上端1/3--> 10年以上100%變SCC)
• Adenocarcinoma- Barrette's esophagus(severe dysplasia/carcinoma in situ當作食道癌來處理)
• 臨床症狀：progressive dysphagia、body weight loss
• 影像：barium esophagogram
• 診斷評估：
• 內視鏡/MRI+biopsy
• 支氣管鏡(下1/3可考慮不做)、CT、PET檢查轉移
• curative resection: safe margin proximal 最少6~8cm、distal 到胃的6~8cm
• reconstruction
• gastric tube(最常見)+ pyeloplasty
• 胃的血管供應: 小彎(左右胃動脈)、大彎(短胃動脈、左右胃大網膜動脈)
• gastric tube=胃的下段，應留下右胃、右胃大網膜動脈
• colon 
• Y loop
• free jejunum flap
  ==Route==
• subcutaneous
• substernal(最常見)
• transpleural
• posterior mediastinal(最短)
• Chemo and radiotherapy, palliative laser and stent implantation

3. 腐蝕性食道傷害

• 酸pH<2.0：凝固性
• 鹼pH>11.5：液化性(更糟)
• 急性期：1~4天，發炎反應
• 亞急性期：4~14天，肉芽組織出現
• 慢性期：14天以後，上皮癒合完成大約6wks，結疤完成大概3~6個月
• 處置：NPO、fluid resuscitation、antibiotics、48小時內做endoscope，禁止催吐/放NG/清水中和，steroid沒有確切證據有幫助；穿孔、持續出血、酸中毒的話必須開刀(頸部食道造口+feeding jejunostomy、6~8wks後重建)
• 合併症
• 食道狹窄(60%一個月內/80%兩個月內)：可使用dilator，愈早弄愈容易撐破但愈不容易狹窄
• 食道癌(10~20年後SCC風險x500~1000倍)

4. 食道平滑肌瘤

• 好發：男>女(2:1)，平均約40歲 
• 診斷：upper GI barium--> filling defect
• 處置：enucleation if >5cm(影響吞嚥)

5. 胃食道逆流

• 病變過程：Barrette's(單層柱狀化生)-->dysplasia(mild, moderate, severe)-->CIS--> cancer
• 確診：pH monitor for 24 hrs
• 處置：制酸劑，手術(if藥物無效、停藥後復發、有狹窄)如Nissen fundoplication

6. Diaphragmatic hernia through 食道裂孔

• 分類
• I: Sliding 最常見，大多無症狀，有症狀時可引起GERD
• II: Rolling，較容易造成壓迫/strangulation
• III: Both 
• IV: 胃以外的器官herniation
• 檢查：upper GI barium
• 處置：藥物、手術(reduction+close defect+fundoplication)
• I可先藥物治療後手術
• II~IV必須手術(high strangulation rate)

7. Achalasia 食道遲緩不能症=先天性巨食道症

• 病因：缺乏alpha plexus而部分窄縮，近端脹大
• 好發：男>女，40歲
• 臨床症狀：無胃酸逆流(食物殘渣)、吞嚥困難、容易aspiration
• 診斷：upper GI barium->bird beak, manometry->sphincter pressure↑
• 處置：Heller myotomy(劃開擴約肌)，非手術擴張較多併發症
• 併發症：10~25年後，3~5%SCC(開刀無法改變)；吸入性肺炎

8. Diffuse esophageal spasm

• 病因：不明，整段食道緊繃
• 風險因子：PSS(progressive systemic sclerosis)、
• 臨床症狀：diffuse chest pain、吞嚥困難
• 影像：upper GI barium->corkscrew
• 處置：平滑肌/骨骼肌肌肉鬆弛劑、手術esophageal longitudinal myotomy 

9. 食道破裂

• 成因：60% iatrogenic(instrument)、壓力(emetogenic= Boerhaave, 食道&胃交界處以上3~5cm左後外側)、foreign body(頸狹窄處)、酸鹼、癌症
• 好發：頸狹窄處>橫膈膜處狹窄>cardia處狹窄
• 臨床症狀：疼痛、頸部皮下氣腫、吞嚥困難、呼吸困難
• 影像：pneumomediastinum, pleural effusion, subcutaneous emphysema
• cricopharyngeal air: 上半段，注意內視鏡相關
• 診斷：影像、水溶性口服contrast medium
• 處置：開刀、放drainage
• 預後：24小時後才開刀mortality↑↑↑