膠質液與晶質液的復甦治療
Ringer's solution
-避免與pRBC一起輸注
-Ringer's Lactate:電中性鹽溶液
-Ringer's Acetate:用於肝臟病患
D5W
-D5W使細胞腫脹,且當血液循環受阻,將造成乳酸顯著提升
-D5/0.9 NS細胞脫水
-ICU通常控制病人血糖不要高於180mg/dL
Albumin
-25%白蛋白不建議用在失血患者的容積復甦
HES
-愈多OH基(摩爾取代比高)代表愈不容易被分解,且妨礙凝血
-在病危病人身上,容易產生腎損傷(原因不明)
-amylase清除率降低,通常停止HES一週後數值恢復正常
Dextrans
-類似HES,紅血球製劑必須洗淨
總結
沒有單一輸液的完美的,且並非所有低血容情況都是一樣的,選擇各輸液的例子如下
-失血+低血容:5% albumin
-脫水>低血容:LR
-低蛋白血症+低血容:25% albumin
轉圈圈PGY的浮生筆記-Medicine
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2019年1月29日 星期二
2019年1月28日 星期一
ICU BOOK CH11小抄
出血及低血容量
概論
-循環系統對血液流失的不耐受性(35-40%失血-->休克、致命)
-失血的代償反映:*間質液流進血管(transcapillary refill) *RAAS降低腎灌流
評估
-急性大量出血最可能出現的vital sign change:姿勢性脈搏增加
-急性出血後最初幾個小時,血比容反應的是輸液復甦的效果,而非血液流失嚴重度
-組織缺氧的化學標記被用來確認急性出血是否導致休克(lactate≥4 死亡率↑;lactate≥2但24小時內正常化-->復甦成功)
-就算血壓和Hb恢復,還是有可能因再灌注產生的全身炎症,在一個禮拜內產失漸進的器官衰竭
治療
-輸注鹽水只會有25%留在血漿中
-fluid challenge:10-15分鐘灌500cc NS,心輸出增加12-15%-->灌水會有效
-passive leg raising:抬腿45度30秒,心輸出增加10-15%-->灌水會有效
-未來會有血容量測量儀,可以更精確的灌水
-積極的輸液,短且大口徑的周邊導管優於中央靜脈導管
-稀釋、加壓可大幅提升pRBC輸注速率,但pRBC對於增強心輸出效果是最差的,要增加心輸出最重要還是要給膠體溶液(然而當你看到第十二章,會發現並不建議25%白蛋白運用在失血患者的溶液復甦)
-然而臨床上緊急創傷病人還是會給2L晶體溶液in 15 mins,LR比較不會hyperchloraemic acidosis,之後可添加pRBC一起輸,大概輸失血量的三倍,但病人清醒、無organ failure的話可容許低血壓90/50避免加劇出血
-穩定後的輸血目標:Hb≥7,若病人有ACS輸到≥9,若是EVB不要輸到10以上
-每輸6 pRBC加一包FFP,或是創傷病人每輸1-2 pRBC加一包FFP,或以Cryo代替,INR維持<1.5
-輸Plt使其>50000/microL
p.s.懷疑EVB可加抗生素治療
概論
-循環系統對血液流失的不耐受性(35-40%失血-->休克、致命)
-失血的代償反映:*間質液流進血管(transcapillary refill) *RAAS降低腎灌流
評估
-急性大量出血最可能出現的vital sign change:姿勢性脈搏增加
-急性出血後最初幾個小時,血比容反應的是輸液復甦的效果,而非血液流失嚴重度
-組織缺氧的化學標記被用來確認急性出血是否導致休克(lactate≥4 死亡率↑;lactate≥2但24小時內正常化-->復甦成功)
-就算血壓和Hb恢復,還是有可能因再灌注產生的全身炎症,在一個禮拜內產失漸進的器官衰竭
治療
-輸注鹽水只會有25%留在血漿中
-fluid challenge:10-15分鐘灌500cc NS,心輸出增加12-15%-->灌水會有效
-passive leg raising:抬腿45度30秒,心輸出增加10-15%-->灌水會有效
-未來會有血容量測量儀,可以更精確的灌水
-積極的輸液,短且大口徑的周邊導管優於中央靜脈導管
-稀釋、加壓可大幅提升pRBC輸注速率,但pRBC對於增強心輸出效果是最差的,要增加心輸出最重要還是要給膠體溶液(然而當你看到第十二章,會發現並不建議25%白蛋白運用在失血患者的溶液復甦)
-然而臨床上緊急創傷病人還是會給2L晶體溶液in 15 mins,LR比較不會hyperchloraemic acidosis,之後可添加pRBC一起輸,大概輸失血量的三倍,但病人清醒、無organ failure的話可容許低血壓90/50避免加劇出血
-穩定後的輸血目標:Hb≥7,若病人有ACS輸到≥9,若是EVB不要輸到10以上
-每輸6 pRBC加一包FFP,或是創傷病人每輸1-2 pRBC加一包FFP,或以Cryo代替,INR維持<1.5
-輸Plt使其>50000/microL
p.s.懷疑EVB可加抗生素治療
2018年6月1日 星期五
二階國考複習:婦產科part two- 一般婦科學
Reference: First choice Book 6-1
[以下筆記經過簡化僅提供學習輔助]
◎ 陰道感染
- 細菌(最常見):腥臭(Whiff test positive)、灰白分泌物,pH>4.5,clue cell
- 念珠菌:黃白色cheese like分泌物,pH 3.5~4.5,yeast or hyphae
- 滴蟲:惡臭、黃綠分泌物,pH 5~6,strawberry cervix
◎ 子宮頸感染
- 肇因:披衣菌(治療:azithromycin, doxycycline, erythromycin)、淋病雙球菌(治療:IM ceftriaxone)、HSV、滴蟲
- 表現:膿、易出血
◎ PID
- 肇因:和子宮頸感染相似,其它還可有streptococcus、GNB、厭氧菌
- 治療
- 抗生素
- cephamycin+ doxycycline; clindamycin+ gentamycin
- 針劑48hrs再考慮改口服,總共治療14天
- 手術(TOA)
- 膿瘍破裂--> 腹膜炎--> 生命徵象不穩
- 敗血症
- 停經後(惡性率增加)
- 膿瘍大於5cm
- 對抗生素反應不佳
◎ Genital ulcers 特色
- HSV:表淺潰瘍、小硬結、腹股溝淋巴結腫大、腦炎
- Syphilis
- 多樣性表現、無痛硬性下疳(chancre)、腹股溝淋巴結腫大、心血管神經
- 治療24小時內急性症狀(Jarisch-Herheimer reaction):抗生素→病原體大量死亡→刺激免疫系統過度反應→發燒、頭痛、低血壓、血管擴張、肌肉疼痛
- H. ducreyi:疼痛軟性下疳(chanchroid)
- Chlamydia:無痛lymphogranuloma venereum(花柳性淋巴肉芽腫)
- Klebsiella granulomatis:無痛granuloma inguinal(腹股溝肉芽腫)
◎ Genital warts
- 肇因:HPV6, 11
- 表現:condyloma acuminata(尖性濕疣)
- 治療:局部塗抹、冷凍治療、雷射燒灼
◎ 子宮內膜異位症
- 好發:育齡女性(雌激素)
- 成因:可能是經血逆流+免疫缺損+多基因遺傳+血液淋巴轉移+胚胎細胞化生等
- 表現:疼痛、不孕、經血過多、異常出血等
- 檢查:骨盆超音波、腹腔鏡
- 分期:AFS,評估腹膜、卵巢、輸卵管、cul de sac
- 治療:NSAID、口服避孕藥、黃體素、GnRH agonist(小心骨質疏鬆、停經)、danazol、aromatase inhibitor(小心骨質疏鬆、多濾泡產生)、手術(腹腔鏡)
- 復發率:手術後2年內20%復發,10年內40%復發
◎ 子宮外孕
- 表現:腹痛、月經過期、陰道出血
- 檢查
- 驗孕(正常doubling time =48hrs)
- 經陰道超音波(beta-HCG>1500 mIU/ml應可見妊娠囊)
- 治療
- 藥物:IM MTX
- 生命徵象穩定
- beta-HCG <5000 mIU/ml
- 胎囊<3.5 cm
- 胎兒無心跳
- 手術:腹腔鏡(salpingectomy> salpingostomy)
◎ 口服避孕藥
- 分類
- P:副作用包含雄性素↑、DVT↑
- 低劑量E+P(E單用-->子宮內膜癌↑)
- 避孕效果
- 不到1%失敗率
- 減少藥效(代謝via肝臟,部分肝腸循環):腸胃炎, phenytoin, phenobarbital, rifampin, amipicillin
- 增加藥效:fluconazole
◎ 婦科手術併發症
- 膀胱損傷(分傷及trigone與否)
- 上皮修復:3~4天
- 恢復強度:3wks
- 輸尿管損傷
- DVT:Homan's test= foot dorsiflexion-->pain behind knee
- 肺栓塞
◎ 陰道鏡(15倍)異常
- 觀察:leukoplakia, punctation, mosaic, atypical vessels
- acetowhite:白色↑
- Schiller's iodine:不染色
2018年5月31日 星期四
二階國考內科複習:腎臟酸鹼/離子平衡
酸鹼/離子平衡
參考資料:First choice叢書
1. 呼吸酸鹼查原因
- 呼吸酸: COPD、呼吸肌無力(中樞、週邊、肌肉)、鎮靜劑
- 呼吸鹼: 低血氧、酸中毒、疼痛、焦慮、服用salicylates或methylxanthine
2. 呼吸/代謝酸鹼代償
[常數口訣]1.25, 0.75, 0.1, 0.3, 0.2, 0.4
3. 代謝酸→看AG
- 白蛋白太低要校正:AG+ (4- alb)x 2.5
- 高AG:
- 未測到陰離子↑:乳酸酮酸水楊酸/甲醇乙醇乙丙二醇異丙醇(osmoles↑OG>10)/鐵/尿毒
- 未測到陽離子↓:低鈣、低鉀、低鎂
- 需再評估是否合併normal anion gap 酸鹼異常:delta AG/ delta HCO3-
- 正常AG:
- GI流失HCO3-
- RTA(pH值遞減)
- type 1: 自體免疫→ distal tubule排酸降低,UAG>0,
- type 2: 尿蛋白破壞→proximal tubule不吸收HCO3-,FeHCO3->15%
- type 4: hypoaldosterone→ proximal tubule不製造NH3,UAG>0,高血鉀
- 其他:保鉀利尿劑、TPN、灌太多normal saline(高血氯)、吸食強力膠(馬尿酸)、cation exchange
- 太多鹼:Milk-Alkali Syndrome
- 流失酸、流失體液(secondary hyperaldosteronism->留鈉排鉀排氫)
- 流失鉀→代謝鹼 (灌水無效、Ucl>20)
- 高血壓: primary hyperaldosteronism (低renin/高aldo)
- 正常或偏低血壓
- Bartter’s- 低血鉀、低血鎂、高尿鈣 (類似furosemide),可用NSAID
- Gitelman’s- 低血鉀、低血鎂、低尿鈣(類似thiazide)
- 外來mineralcorticoid(低renin/低aldo):Cushing’s , CAH, Licorice, Liddle’s etc.
- 非低滲透壓:排除高血糖、高血脂、高蛋白
- 低滲透壓
- 體液多:給利尿劑
- 體液正常:應限水給高張NaCl
- SIADH (尿濃>100mOsm/kgH2O+ 血稀<275mOsm/kg)DDx: primary polydipsia (尿稀<100mOsm/kgH2O)
- Adrenal insufficiency(上游代償暴走-> ADH↑
- Hypothyroidism(有效體液容積減少)
- 體液少:補充0.9%NaCl
- 補太快鈉離子:CPM,會四肢無力、吞嚥困難、聲音沙啞
6. 高血鈉
- 體液多:給D5W加利尿劑
- 體液正常
- 中樞型尿崩:給DDAVP兩小時後尿液滲透壓增加50%
- Complete: 尿超稀<300 mOsm/kgH2O
- Partial: 尿稀300~800 mOsm/kgH2O
- 腎性尿崩:給予thiazide、治療高血鈣或鋰鹽中毒
- 體液少:補充純水
7. 低血鉀
- Urine Na>25mEq/L,urine有濃縮,則可以開始計算TTKG
- >7, renal loss
- 高血壓:primary hyperaldosteronism(Conn’s) or renal artery stenosis
- 無高血壓:diuretics、Bartter’s、Gitelman’s
- <3, GI loss
- 治療注意:點滴不給糖水、鉀不能給太快(rebound hyperkalemia)
- 特別注意QT prolonged、增加毛地黃毒性(低鉀高鈣)
- Thyrotoxicosis periodic paralysis:Na/K 通道問題,四肢無力,一早起來最嚴重
- Hypokalemia periodic paralysis:Ca通道問題,四肢無力,常有家族史
- 其他K+再分佈的問題:製造新細胞中(如 治療惡性貧血、給GCSF)、低體溫、Barium毒性
8. 高血鉀
- 臨床常見最初心電圖:junctional bradycardia, tent T wave
- 腎功能異常
- 腎功能正常
- 細胞內外shift
- Aldo低, renin低: 抑制renin 分泌(NSAID, b-blocker, cyclosporine, DM nephropathy)
- Aldo低, renin高: 無法產生aldosterone (ACEI, ARB, heparin, ketoconazole, Addison’s)
- 集尿管回收鈉受損:TMP、pentamidine、spironolactone副作用
9. 低血鈣
- 心電圖:QT prolonged (比較:低血鉀)、倒T
- 原因
- 低PTH(特別記:hypomagnesemia)
- 高PTH:Vit D/Ca2+攝取不夠、receptor有問題、骨鈣釋出受阻等等 (特別記:acute pancreatitis、post parathyroidectomy)
10.高血鈣
- 心電圖:QT shortened
- 原因:PTH↑> 惡性腫瘤(肺部squamous)> TB/sarcoidosis(高血磷)、使thiazide或鋰鹽
11. 血磷
- 鼓勵高蛋白飲食、給予neutral phosphate、處理PTH亢進
12. 高血磷
- 給鈣片結合磷、低磷飲食、甚至可透析治療
2018年4月26日 星期四
二階國考複習:婦產科part one- 產前
Reference: First choice Book 6-1
[以下筆記經過簡化僅提供學習輔助]
◎ 孕婦生理改變
- 能量:蛋白質吸收↑脂肪儲存↑、胰島素敏感度下降↑(HPL分泌)、肝醣儲存↓
- 呼吸:潮氣容積↑、餘容積↓,但是總容積減少
- 心血管
- CO增加:早期SV↑、晚期HR↑
- CO降低:20wks後平躺壓迫到IVC(supine hypotension syndrome)
- 子宮動脈血量增加
- Hct↓:30~34wks生理性貧血
- 白血球增加
- 高凝血(factor 2,5,7,8,9,10,12,13↑)
- 腸胃道
- GERD
- Aspiration pneumonia
- Constipation
- Hemorrhoid
- 泌尿系統
- 腎血流增加80%
- 排尿/憋尿功能下降容易逆流/失禁
- 皮膚
- 黑白線
- 肝斑
- 血管擴張增生
- 妊娠紋(真皮層)
- 垂疣
- 婦科部位藍紫色變化
- 陰道:Chadwick sign
- 子宮頸:Goodwell sign
◎ 產檢
- 1~12wks:1次
- 13~26wks:2次
- 27wks後:7次
- 12周前後:絨毛取樣、唐氏症/SMA篩檢、胎兒染色體篩檢
- 16周前後:羊膜穿刺、母血唐氏症篩檢(結果判讀如下)
- Down syndrome:beta-HCG, inhibin A↑
- Neuro-tube defect:AFP↑
- Trisomy 18:AFP, beta-HCG, uE3↓
- 20週:胎兒超音波
- 18~24周:高層次超音波
- lemon sign:額骨塌
- banana sign:神經管缺損、小腦異常
- 24~28周:妊娠糖尿病(one step: fasting 75g glucose, 血糖0/1/2小時 92/180/153)
◎ 地中海型貧血
- 原本是aabb球蛋白(hemoglobin A)
- A:球蛋白a問題(chromosome 16,正常基因座*4=aa/aa)
- 肇因:deletion
- 基因座--/--:球蛋白rrrr(Hb Barts),胎兒水腫,無法存活
- 基因座a-/--:球蛋白bbbb(Hb H),不需輸血
- B:球蛋白b問題(chromosome 11,正常基因*2=b/b)
- 肇因:point mutation
- 球蛋白aarr(Hb F)/aadd(HbA2): major=Cooley's anemia,需骨髓移植
- 球蛋白aarr(Hb F)/aadd(HbA2)/aabb(Hb A)↓: intermediate,不需輸血
- 球蛋白aarr(Hb F)/aadd(HbA2)>3.5%/aabb(Hb A)正常:minor
- 第一孕期
- MSD(mm)+30
- CRL(mm)+42, CRL(cm)+6
- 第二/三孕期
- 40wks: BPD=9.5cm、HC=35cm、AC=35cm、FL=7cm
◎ 胎兒血液循環
- 充氧、缺氧血混合處:下腔靜脈與靜脈導管匯合處
- 分叉處:臍靜脈分叉給肝臟/靜脈導管、右心室分岔給肺臟/動脈導管
D: 兩個 M:單個 C:絨毛膜 A:羊膜
- 異卵:DC+DA (lambda sign)
- 同卵:最常見受精4~8天後分裂,MC+DA(T-sign)
- TTTS: Hgb差異5g/dl,多羊水/少羊水=8↑2↓cm(加起來=10),體重差異15~20% [記憶:五的倍數],治療為laser ablation of vascular anatomosis
◎ 胎兒生長/評估
- SGA <10 percentile
- growth retardation
- symmetrical:第一孕程
- asymmetrical(較常見):第二孕程後,頭比例大
- 可測量至宮底高度、超音波
◎ 產前胎兒monitoring
- NST: 20分鐘、2次心跳加速、增加15bpm、持續15秒,每周一次檢查
- CST: 10分鐘、3次宮縮、持續40秒
- positive- 壞事、多有late deceleration
- negative- 好事
- Doopler sono: 臍動脈、靜脈導管、中大腦動脈、子宮動脈
- 正常:diastolic blood flow↑ S/D ratio↓
- 異常:
- AEDV(無舒張波):34wks以上考慮生產
- REDV(反轉舒張波):立刻生產
- biophysical profile(10分):心跳加速(NST)、呼吸、胎動、張力、羊水
[記憶]心肺 動張 水
◎ 產前出血:20wks後~生產前
- 原因:子宮、胎盤、羊膜、血管
- placenta abruption:血塊造成剝離,腹痛、母親可能低血壓
- placenta previa:無痛、各時期都可能出血,通常需剖腹產
- 不建議內診
- 先行腹部超音波
◎ preterm birth, preterm labor, preterm rupture of membrane
- 早產:32~37wks前 moderate, 28~32wks very , <28wks extremely preterm
- 早期陣痛:20~37wks前出現下腹背痛、陰道分泌物
- 陣痛:20分鐘4次、60分鐘8次
- 子宮頸:2cm 擴張、effacement 80%,閉鎖不全通常在懷孕中期造成反覆流產
- 早期破水:檢查內診(有一說會增加感染機率)、石蕊試紙(positive-->變藍-->疑破水)、Ferning test、Ultrasound看羊水量、羊水內打染劑、IGFBP-1/PAMG-1 試紙
◎ 安胎藥物
- Ritodrine:小心肺水腫、氣喘、高血糖、低血鉀
- Indomethacin (32wks前):小心PDA提早關閉
- Nifedipine:小心與MgSO4並用的低血壓
- Atosiban:小心過敏
- MgSO4:小心腎功能、肺水腫、高血壓、低血鈣
- NTG
2018年4月10日 星期二
二階外科複習11: 創傷外科/內視鏡外科/移植外科/減肥外科等
資料來源:趙俊彥外科學
1. 十大死因(2016)
- 惡性腫瘤
- 心臟疾病
- 肺炎
- 腦血管疾病
- 糖尿病
- 事故傷害 etc.(車禍、高速墜落、重物撞擊)
2. 事故傷害致死率
- 部位(頭部>胸部>骨盆四肢)
- 頭+胸+四肢:93%
- 頭+胸:2/3
- 頭+骨盆+四肢:1/3
- 原因:腦死>出血>呼吸衰竭
- 時間
- immediate: 秒~分--> 靠prevention(酒精↓/安全帶/安全氣囊/ABS/安全帽)
- early: 分~時--> ATLS
(10th edition更新傳送門:
http://decode-medicine.blogspot.tw/2017/12/atls-10.html) - late: 天~週--> critical care
- 重點評估
- Airway: jaw thrust(C-spine immobilization), intubation, 緊急氣切(12y/o以下做needle cricothyroidotomy)
- Breathing: oxygen support(beware of tension pneumothorax、flail chest)
- 自發性氣胸:年輕男性,subpleura bullae 破裂
- 續發性氣胸/創傷性氣胸:TB、blunt injury、穿越傷害
- 放胸管的時機:氣胸>30%
- 手術的時機:recurrent、bilateral、超過5天、飛行員潛水員等職業
------------------------------------------------------------------- - flail chest 定義:連續三根肋骨兩處以上骨折
- Circulation: control bleeding,16號以上針頭fluid challenge*2(1~2L LR first, 最多6L, then consider blood transfusion=10c.c./kg, keep urine output)
- Disability
- Alert
- respond to Voice
- Pain
- Unresponsive
- Exposure
- X- ray必須做C-spine, chest AP view, pelvic AP view
3. 腦壓控制
- CPP=MAP-ICP, target(cmH2O):
- CPP >70
- MAP >90
- ICP <20 (腹腔鏡打氣會造成ICP↑、腎血流減少,若腹壓>25?會心衰竭)
4. N2O(nitrous oxide笑氣) vs. NO(nitric oxide)
- NO來源:內皮細胞經NOS+左旋精胺酸產生,可導致cGMP↑,引發血管舒張
- N2O可用於內視鏡手術充氣用,但有可能氣爆,目前大多使用CO2取代;可產生毒性
(法務部補充資料 http://antidrug.moj.gov.tw/cp-60-2578-2.html)
5. 減肥手術 bariatric surgery
- 適應症:BMI>40, or BMI>35合併全身疾病
- 做法
- 截斷使剩餘胃10~15c.c.
- Roux en Y gastric bypass (RYGB): long limb 75~150cm
6. 移植外科
- 排斥作用:超急性(preformed antibody), 急性(cell mediated=lymphocyte+ macrophage 單核細胞), 慢性(antibody)
- 組織相容抗原HLA(人類的MHC): at Chr. 6
- MHC1: HLA A/B/C
- MHC2: HLA D (對移植最重要: 腎臟>胰臟>心臟>肺臟>肝臟)
- 器官保持方式:UW solution
- 4'C,可降低代謝率12倍
- K+多,減少細胞內鉀流出
- hydroxyethylstarch (HES), lacto bionic acid, raffinose,減少細胞腫脹
- 器官保持時間(in solution)
- 腎臟36~40小時,血液脈動性保存(pulse perfusion)可延長保存至3天
- 胰臟24小時
- 心臟6小時
- 肺臟6小時
- 肝臟16小時(醫療史曾出現36小時)
- 器官再灌流風險:free radical產生
- 移植indication
- 肝臟腫瘤:腫瘤無法切除,每個大小<5cm,總數不宜超過3個,無肝外轉移,無血管侵犯(如門靜脈栓塞),無淋巴轉移
二階外科複習10: 胸腔外科
資料來源:趙俊彥外科學
1. 食道解剖
1. 食道解剖
- 組織:肌肉內環外縱,上2/3為隨意骨骼肌、下2/3為不隨意平滑肌
- 三個狹窄
- C6(環狀軟骨後/環咽括約肌): 直徑 1.5cm(最容易卡異物)
- T4~T5(carina): 直徑 1.6cm
- T10(diaphragm): 直徑 1.7cm
- 血管供應
- 上段:甲狀腺下動脈、甲狀腺下靜脈
- 中段:胸主動脈分支、支氣管動脈分支、奇靜脈系統
- 下段:左胃動脈分支、下膈動脈分支、左胃靜脈分支(冠狀靜脈)
- 淋巴(密集)
- 上2/3:頸部淋巴結
- 下1/3:腹部淋巴結
- 橫膈膜裂孔與食道
- 主動脈裂孔:主動脈、奇靜脈/半奇靜脈、胸管
- 食道裂孔:食道、迷走神經
2. 食道癌
- 組織:60~90% SCC, 其餘為adenocarinoma
- 好發
- 50~70 y/o
- 中1/3: SCC
- 下1/3: adenocarcinoma
- 風險因子
- SCC- 抽菸喝酒、achalasia、化學性傷害、HPV(子宮頸癌、食道癌、口腔癌)、nitrosamine(口腔癌、食道癌)、Plummer–Vinson syndrome(中年女性IDA+glossitis+esophageal web@上端1/3--> 10年以上100%變SCC)
- Adenocarcinoma- Barrette's esophagus(severe dysplasia/carcinoma in situ當作食道癌來處理)
- 臨床症狀:progressive dysphagia、body weight loss
- 影像:barium esophagogram
- 診斷評估:
- 內視鏡/MRI+biopsy
- 支氣管鏡(下1/3可考慮不做)、CT、PET檢查轉移
- curative resection: safe margin proximal 最少6~8cm、distal 到胃的6~8cm
- reconstruction
- gastric tube(最常見)+ pyeloplasty
- 胃的血管供應: 小彎(左右胃動脈)、大彎(短胃動脈、左右胃大網膜動脈)
- gastric tube=胃的下段,應留下右胃、右胃大網膜動脈
- colon
- Y loop
- free jejunum flap
==Route== - subcutaneous
- substernal(最常見)
- transpleural
- posterior mediastinal(最短)
- Chemo and radiotherapy, palliative laser and stent implantation
3. 腐蝕性食道傷害
- 酸pH<2.0:凝固性
- 鹼pH>11.5:液化性(更糟)
- 急性期:1~4天,發炎反應
- 亞急性期:4~14天,肉芽組織出現
- 慢性期:14天以後,上皮癒合完成大約6wks,結疤完成大概3~6個月
- 處置:NPO、fluid resuscitation、antibiotics、48小時內做endoscope,禁止催吐/放NG/清水中和,steroid沒有確切證據有幫助;穿孔、持續出血、酸中毒的話必須開刀(頸部食道造口+feeding jejunostomy、6~8wks後重建)
- 合併症
- 食道狹窄(60%一個月內/80%兩個月內):可使用dilator,愈早弄愈容易撐破但愈不容易狹窄
- 食道癌(10~20年後SCC風險x500~1000倍)
4. 食道平滑肌瘤
- 好發:男>女(2:1),平均約40歲
- 診斷:upper GI barium--> filling defect
- 處置:enucleation if >5cm(影響吞嚥)
5. 胃食道逆流
- 病變過程:Barrette's(單層柱狀化生)-->dysplasia(mild, moderate, severe)-->CIS--> cancer
- 確診:pH monitor for 24 hrs
- 處置:制酸劑,手術(if藥物無效、停藥後復發、有狹窄)如Nissen fundoplication
6. Diaphragmatic hernia through 食道裂孔
- 分類
- I: Sliding 最常見,大多無症狀,有症狀時可引起GERD
- II: Rolling,較容易造成壓迫/strangulation
- III: Both
- IV: 胃以外的器官herniation
- 檢查:upper GI barium
- 處置:藥物、手術(reduction+close defect+fundoplication)
- I可先藥物治療後手術
- II~IV必須手術(high strangulation rate)
7. Achalasia 食道遲緩不能症=先天性巨食道症
- 病因:缺乏alpha plexus而部分窄縮,近端脹大
- 好發:男>女,40歲
- 臨床症狀:無胃酸逆流(食物殘渣)、吞嚥困難、容易aspiration
- 診斷:upper GI barium->bird beak, manometry->sphincter pressure↑
- 處置:Heller myotomy(劃開擴約肌),非手術擴張較多併發症
- 併發症:10~25年後,3~5%SCC(開刀無法改變);吸入性肺炎
8. Diffuse esophageal spasm
- 病因:不明,整段食道緊繃
- 風險因子:PSS(progressive systemic sclerosis)、
- 臨床症狀:diffuse chest pain、吞嚥困難
- 影像:upper GI barium->corkscrew
- 處置:平滑肌/骨骼肌肌肉鬆弛劑、手術esophageal longitudinal myotomy
9. 食道破裂
- 成因:60% iatrogenic(instrument)、壓力(emetogenic= Boerhaave, 食道&胃交界處以上3~5cm左後外側)、foreign body(頸狹窄處)、酸鹼、癌症
- 好發:頸狹窄處>橫膈膜處狹窄>cardia處狹窄
- 臨床症狀:疼痛、頸部皮下氣腫、吞嚥困難、呼吸困難
- 影像:pneumomediastinum, pleural effusion, subcutaneous emphysema
- cricopharyngeal air: 上半段,注意內視鏡相關
- 診斷:影像、水溶性口服contrast medium
- 處置:開刀、放drainage
- 預後:24小時後才開刀mortality↑↑↑
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