二階外科複習09: 小兒外科

資料來源：趙俊彥外科學

1. 小兒輸液

• 水分
• Infant: 100~120/kg/day (能量需求也差不多是這樣算-->大卡)
• >1 yrs: 100/50/20  rule
• 小朋友血量：85 x kg  c.c./  大人血量： 75 x kg c.c.
• 電解質
• 胞外：鈉氯鈣/  胞內：鉀磷鎂
• Na, Cl: 2 mEq/kg/day
• Ca, K, P: 1 mEq/kg/day
• Mg: 0.25 mEq/kg/day

2. Hypertrophic pyloric stenosis

• 男>女，先天性肥大，約3~6 wks old
• 成因：缺乏神經叢(alpha plexus)無法窄縮--> proximal part肥大
• 表現：無膽汁嘔吐，右上腹橄欖狀腫塊，代謝性鹼中毒(低血氯、重碳酸高)
• 影像：string sign，超音波則看到pylorus擴大(1.4cm)+muscle增厚(0.4cm)+括約肌長度增加
• 處置：非緊急手術(pyloromyotomy) 
• 預後：良好

3. Intussusception

• 好發於6個月到2歲(換副食品)、迴腸套住盲腸
• 風險因子：曾經病毒感染(大人：腫瘤如平滑肌瘤、adenocarcinoma)
• 症狀：陣發性(10~15mins)哭鬧、縮腿蜷曲、currant jelly stool(黏液性血便)、觸摸到腹部香腸狀腫塊
• 影像：contrast enema(兼具治療)--> coil spring sign
  
• 處置：NPO+ NG decompression+ IV+ antibiotics+ enema(90%成功率/10%復發率)，入院觀察24hrs，若失敗則開刀徒手復位

4. Hirschsprung disease 先天性巨腸症

• 好發：男>女(4:1)，直腸(10%)、直腸+sigmoid(75%)
• 病因：缺乏神經節(alpha plexus)、相關上游神經增生
• 臨床表現：delayed meconium passage(>48hrs)、腹脹
• 影像：enema-->transitional zone, bizarre contraction, retention of barium> 24~48hrs，不事先灌腸
• 黃金診斷：biopsy(缺乏plexus、acetylesterase↑)
• 處置：避免enterocolitis，需要decompression+ antibiotics，手術處理
• 非緊急手術：two steps (colostomy-> resection-> anastomosis) at 6~12 months(>10kg)
• Swenson
• Duhamel
• Soave
  

5. Anorectal atresia  or anal atresia

• 胚胎：cloacal membrane在7th week碰觸到perineal body，8th week時開口
• 好發：男>女
• 分類
• 高位：puborectalis以上-->anorectal atresia，容易併膀胱/陰道/尿道fistula
• 低位：puborectalis以下-->anal atresia= membranous type，容易併會陰部fistula(80~90%)
• 影像：up side down X ray--> invertogram 
• 處理
• <1cm--> perineal shift in anoplasty
• >1cm--> colostomy, 4~6 months later anoplasty, another 3 months later close colostomy
• 預後：愈高位愈容易incontinence，術後能自由排便70%，然而完全不會滲便只有40%
• 合併症：VACTERL
  

6. NEC

• 滿月內嬰兒最常見的腹部急症
• 好發於出生後10~30天、terminal ileum、ascending colon
• 風險因子：早產、周產壓力(Infection, Ischemia, Immune)
• 臨床表現：Bell stage
• stage I: n/v
• stage II: abdominal distention and tenderness
• stage III: peritonitis, severe metabolic acidosis, DIC, sepsis

• 影像：pneumatosis intestinalis(經典)、gas in portal vein、fixed dilated bowel、free air(perforated)
  
• 處置：NPO、NG decompression、fluid support、antibiotic、兩階段手術(if 48~72hr未改善)

• 預後：overall mortality 80%
• 併發症：stricture、short bowel

7. Meconium ileus

• 好發於terminal ileum
• 原因：過於黏稠的meconium
• 風險因子: cystic fibrosis(西方人較多)
• Cl test in sweat >60 mEq/L
• CFTR gene
• 臨床表徵：腹脹、腸阻塞、delayed meconium passage
• 影像：plain film看到GGO(meconium+gas)、enema看到microcolon
• DDx: Hirschsprung disease
• 處置：enema(80%成功率)，失敗則開刀注射acetylcysteine+milking腸子

8. Omphalocele vs. Gastroschisis 

• 發生率：omphalocele(F>M)> gastroschisis
• 裂口大小：omphalocele(4cm↑)> gastroschisis(3~5cm)
• 合併症：omphalocele(30~70%)> gastroschisis(<10%)
• 死亡率：omphalocele(10~30%)> gastroschisis(5~15%)
• 處置：通常需要呼吸器+PPN、人工膜覆蓋(腹裂)、階段性修補

9. Umbilical hernia

• 自行關閉的條件：2歲以前、1.5cm以下

10. Meckel's diverticulum

• 消化道最常見的異常
• 成因：卵黃管的留存，屬於true diverticulum(whole layer)
• 好發：antimesenteric side
• 臨床表現：rule of two (+M>F, 2:1)，出血(因為異味胃組織)>堵塞>diverticulitis
  
• 處置：有併發症再開刀(segmental resection+ end to end anastomosis)，如果摸到的appendix很厚、懷疑有異生組織可一起拿掉
• DDx
• 若通道表皮= umbilico-ileal fistula (有mucus discharge)
• 若近端盲端= umbilical sinus

11. Intestinal atresia

• 好發於十二指腸> 空腸> 迴腸> 結腸
• 分類
• 食道、十二指腸閉鎖(40%併其他異常)：true embryologic abnormality
• 其他腸道閉鎖：intrauterine mesenteric vascular (SMA) accident
• 臨床表現：羊水過多、嘔吐、腹脹
• 影像：double bubble sign
• 處置：手術bypass、
• 合併症：30%Down syndrome、20%congenital heart disease，其他腸道閉鎖無合併其他先天異常
• P.S. Down syndrome最常合併的先天異常是congenital heart disease

12. Esophageal atresia

• 分類(Type C最常見)
   
• 臨床症狀：羊水過多、第一次餵奶就吐奶、recurrent choking、腹脹
• 影像：plain film- GI gas↑
• 處置：俯臥、頭高、NG decompression、NPO、antibiotics、開刀
• 合併症：40%VACTERL

13. Diaphragm hernia

• 解剖複習

• 最好發於左後外方(Bochdalek hernia)，其次在胸骨下方(Morgagni hernia)，最後才是esophageal旁的hiatal hernia(大人常見)
  
• 臨床症狀：肺發育不全、cyanosis、縱膈腔右推、腹部塌陷(scaphoid/empty abdomen)
• 影像：bowel gas in chest
• 處置：NPO、fluid、NG decompression、高濃度呼吸支持(幾乎都需要插管、壓力不能高)
• 預後：mortality 50%(主因為肺部)

14. Choledochal cyst/ biliary atresia

• 好發：女>男(4:1)，東方人>西方人
• Types
• I: 85%
• V: intrahepatic duct cystic dilation= Calori disease
• 臨床症狀：黃疸、腹痛(膽管炎、胰臟炎)、腫塊
• 影像：sono+ CT( IHD 增生不會dilation), Tc99m
• DDx: 新生兒肝炎(pathology->giant cell, consider biopsy)
• 處置
• 60天以內，行total excision(Kasai's operation + reconstruction(Y loop)
• transplantation(contraindication:metastatic CA, cirrhosis Child B/C)
  
• 預後：差
• 葛西式10 year survival rate=53%
• 肝移植10 year survival rate=66.7%
• 是否有膽囊膽道炎是重要因子

15. Wilms' tumor(nephroblastoma)

• 惡性，經血液轉移到肺臟
• 成因：基因突變刪除(Chr. 11= WT-1, WT-2, tumor suppressor gene)
• 好發：peak 3 y/o (1~7 y/o)
• 臨床症狀：腫塊、腹痛
• 影像：sono, CT, pyelography
• 治療：手術、化療，III, IV期+ radiation
• 預後：佳(五到十年存活率: 80~90%)

16. Neuroblastoma(腎上腺髓質、交感神經節後)

• 惡性，經血液轉移到肺臟，屬於APUD（amine precursor uptake and decarboxylation）的一種
• 成因：基因突變(Chr. 2= ameC, oncogene)
• 好發：80%<4y/o, peak 2 y/o，腎上腺髓質、交感神經節(腹部脊椎旁>縱膈腔>頸部)
• 成人最常見腎上腺髓質腫瘤為pheochromocytoma(90%良性)，也是APUD tumor
• 臨床症狀：腫塊、catecholamine造成的高血壓
• 檢驗：代謝產物VMA, HMA
• 治療：手術、化療
• 預後：差，survival rate =30%

17. 小兒常見死因

• 創傷
• 癌症：leukemia> brain tumor> neuroblastoma

18. Hepatoblastoma

• 小兒最常見肝臟惡性腫瘤，HCC次之
• 好發：3 y/o 以下 (HCC: 10~15 y/o)
• 檢驗：tumor marker- alpha fetal protein
• 影像：sono, CT
• 治療：手術為主，化療有效(HCC: 相對無效)
• 預後：survival rate =70% (HCC: 25%)

19. Torticollis 斜頸症

• 成因：SCM纖維化
• 大人成因：spasm
• 風險因子：剖腹產，一個月內就會發現
• 臨床表現：患側頸部硬塊，頸彎向患側、頭朝健側
• 治療：復健2~5個月，超過一年未恢復可手術(myotomy劃開)
• 合併症：頸椎、胸椎scoliosis、臉部變形
• 
  

二階外科複習07: 胰臟

Reference: 二階老趙外科學

1. 急性胰臟炎

• 成因(臺灣)：結石>酒精>藥物
• 處置：NPO、NG decompression、fluid supplement、pain control、monitor hemodynamic status、prophylaxis for stress ulcer、antibiotics、(結石，不處理幾個禮拜內50~80% recurrence)住院中恢復後做LC or open cholecystectomy+ CBD explore+ T-tube或先做ERCP
• 壞死性胰臟炎(20%)
• 70%合併感染，則需wide debridement、continuous local lavage、multiple drainage
• 診斷by CT (necrosis tissue+ retroperitoneal air bubble or SIRS)--> FNA smear
• complications

• Prognosis: Ranson's criteria
  口訣：
• 住院前抽血-年齡/白two(AST/LDH)糖
• 住院後抽血+ABG-CHOBBS
• Ranson's for GB pancreatitis: age>70, WBC>18000, AST>250, LDH>400, Glu>220, PaO2不看, Base deficit>5, BUN>2, sequestration>4

2. 慢性胰臟炎

• 手術適應症：intractable pain, cannot rule out malignancy
• 手術方式：
• dilated pancreatic duct-->Puestow procedure(drainage via Y loop)

              --> side to side pancreaticojuojenostomy

• no dilated duct, distal inflammation-->Child procedure (distal pancreatectomy)
• inflammation at pancreatic head-->Whipple, DPPHR(duodenum preserved pancreas head resection)?
• pancreatectomy

3. 胰臟癌

• Peri-ampullary
• Incidence: pancreas>cholangio>duodenum>ampulla
• Prognosis: pancreas<cholangio<duodenum<ampulla
                  (但症狀較明顯、發現早，發現時較resectable)
• symptoms: obstructive jaundice(75%), 膽管炎(10%), GI bleeding(ampullary tumor)
• 最常見轉移：liver
• 處置：
  Whipple operation--> reconstruction by Y loop
  
  antrectomy+ vagotomy--> prevent stress ulcer
  cholecystectomy--> prevent GB stone
  
  pylorus-preserving pancreaticoduodenectomy(PPP)--> 延長胃排空時間、減少dumping syndrome、手術時間較短、marginal ulcer風險增加
  (參考TINYNOTE:
  https://thetinynotes.com/topic/388/%E5%82%BE%E9%A3%9F%E7%97%87%E5%80%99%E7%BE%A4-dumping-syndrome)
• Distal: Child procedure

二階外科複習08: 大腸直腸外科

Reference: 二階老趙外科學

1. 腸造廔：最常見ileostomy，位於RLQ腹直肌較高處，外翻-->避免retraction

• 永久性: end
• 暫時性: loop or divided

2. 噤便肌肉：

• 尺骨直腸肌(骨骼肌)：構成肛管直腸角度最重要的肌肉
• 內括約肌(85% resting pressure)
• 外括約肌深部 (骨骼肌)

3. 大腸生理

• 菌叢
• Bacteroides: 10^11 /ml
• E. coli: 10^9 /ml
• Layers: 上皮->lamina propria->黏膜肌層->submucosa->muscle layer->serosa
• 功能
• 吸收水分(10%)：受aldosterone影養
• 留鈉排鉀，留氯排重碳酸
• 吸收短鏈脂肪酸
• 生理性息肉(=增生，占90%)
• 正常大腸上皮4~7七天換血
• 沒有惡性傾向，大多0.5cm以下，乙狀結腸/直腸最多
• 反應性息肉(=發炎)
• 好發：IBD
• 滯留性息肉(=錯構瘤、先天性)
• 好發:PJ症候群、幼年單發性息肉、幼年多發性息肉(25%癌變)
• 症狀：阻塞、出血
• 小兒下消化道出血最常見的原因
• 腫瘤(8%): 一般人發現息肉～癌變約52~62y/o
• tubular: 發生率最高，癌變5%
• tubulovillous
• villous: 發生率最少，癌變40%
• <1cm: 癌變1%
• >2cm: 癌變50%
• Familiar polyposis syndrome
• adenomatous: 癌變100%，related to ch.5(APC gene: tumor suppression)，體顯性，發現~癌變約29~39 y/o
• polyposis coli
• Gardner's syndrome: related to 軟組織(fibroma)+骨頭(osteoma)，periampullary cancer↑
• Turcot syndrome: related to CNS tumor
  
• harmatomatous
• PJ syndrome: GI癌變風險增加(2~13%)
• Diffuse juvenile polyposis: 癌變25%
• 息肉處理：endoscopic polypectomy(有stalk超過1.5cm)、可先注射N/S墊高病灶，拿下後看margin clear/no submucosa invasion/grade I~II(well to moderate differentiation)就不用切大腸，除非很多、很大或是villous type；大腸鏡complication: 穿孔(0.2%)、出血(1%)

4. 大腸癌(平均62y/o)

• 家族遺傳性占15%，一等親罹癌則風險增3~9倍，偶發性85%


• normal-(APC,ch5)->dysplasia-(DNA hypomethylation)->early adenoma-(RAS,ch12,oncogene)->intermediate adenoma-(DCC,ch18,抑制基因)->late adenoma-(p53,ch17,抑制基因)->adenocarcinoma
•  Initiation(1st): FAP(1%，癌化100%)
•  Promotion: HNPCC(14%，癌化80%，較年輕約44y/o，right>left side，poor differentiated/signet ring type多，相同stage預後較佳，子宮內膜癌30~60%/乳癌↑/前列腺癌↑)
  
•  Malignant change(last): 需biopsy confirmation
• CT/PET 看淋巴、肝臟轉移
• EUS看深度
  
  
• TMN system
  
  
• stage I: T1~2N1M0= A+B1
• stage II: T3~4N0M0= B2+B3
• stage III: TanyN1~2M0= C1+C2+C3
• stage IV: M1= D
• 開刀
• safe margin: 2~5cm
• Pre-op: colon prepare; lavage before anastomosis or colostomy for 6~8wks(=Hartmann procedure) if emergent OP(left side)
• APR+ 永久性stomy
• LAR+ 保留直腸
• Adjuvant therapy
• chemo: oral 5-FU, levamisole(佐劑) or leukovorin
• radiation: only for rectal cancer

5. IBD

• UC 10~30%癌化
• bimodal distribution in age
• manifestation: bloody diarrhea
• evaluation of score: 體重是否下降、大便次數、心跳、血比容、發燒、ESR、albumin
• mild to moderate:  ASA
• severe: total proctocolectomy+ ileal pouch anal anastomosis if intractable, toxic megacolon
• Crohn 7%狹窄處癌化
• 女>男，年輕人較多
• 可見cobblestone
• triad: abdominal pain, diarrhea, mild obstruction
• treatment: 5-ASA--> steroid--> azathioprine
• resection of complicated segment only: fistula/abscess(25%)> toxic megacolon(19%)> obstruction(12%)> perforation(<10%)
• Toxic megacolon
• T colon> 6cm  +  systemic toxic signs(+)
• Bowel rest, give antibiotics/steroid, avoid enema, then may arrange OP

6. 大腸扭轉

• sigmoid(80%): elders with stool compaction
• cecum(15%): younger, cannot fix well
• 影像：inverted U shape+ bird peak colon gas on plain film
• 處理：排除peritoneal sign後，採取enema、肛管、endoscopic detorsion(成功率80%, 復發率40%)、elective operation(elective: 6~8wks後)包括right side hemicolectomy/cecopexy/ileocolostomy

7. Colon diverticulum 

• at mesenteric side (反向： Meckel's, intestinal)
• pseudodiverticulum: lacking muscle layer
• diverticulosis: no infection, no inflammation, bleeding(+)
• 最常見成人大量LGI bleeding(24hr超過1500c.c.)的原因，其次是vascular ectasia、colon cancer
• 最常見兒童大量LGI bleeding的原因則是polyp
• 檢查出血位置：monitors, on NG, endoscope, Tc99m(0.1c.c./min), tagged RBC(0.5c.c./min),  angiography(0.5~1.0c.c./min), operation
• diverticulitis: infection/inflammation(+)，暫時不做endocscope
• uncomplicated: mild(pain)/severe(SIRS)
• 輕症發作兩次--> 開刀
• 重症發作一次--> 開刀
• 48hrs內未改善的腹痛-->考慮手術
• complicated: perforation/abscess(OP最常見的原因)/fistula(膀胱陰道)/obstruction

8. Radiotherapy induced proctitis

• 常見於cervical CA,  prostate CA, bladder CA
• 劑量: 6000 cG
• 風險：老年、糖尿病
• 黏膜層(vomiting, diarrhea)-->血便(hematochesia)

9. 痔瘡

• 好發於3' 7' 11' 方位
• 以dentate line(pectinate line)分內外痔
• 內：vessel distention，出血+不痛
• 外：thrombosis，疼痛--> 48hrs內拿掉，或保守治療(軟便+高纖+溫水坐浴)
• 混合(最常見)
• 治療：
• 1~2度保守治療
• 2~3度結紮
• 3~4度hemorrhoidectomy(close有縫合, open不縫合,  circumferential黏膜層+黏膜下層整圈=Whitehead's procedure) 
• 
• 術後注意事項
• 尿滯留(疼痛導致)
• 出血

10. Anal fissure

• dentate line以下
• 6' 占90%, 12' 占10%, lateral 要懷疑Crohn's disease
• 開刀時機：慢性肛裂(1個月)，做單側lateral internal sphincterotomy(括約肌外側切開術)

11. Rectal prolapse

• 風險因子: 女>男，老>少，做過子宮切除術、長期便秘
• types of prolapse
• 假的prolapse =mucosa only= 大規模內痔
• 真的prolapse= whole layer
• 評估：sphincter tone
• normal--> resection of prolapsed part
• bad-->
• proctopexy+/- sigmoid resection(anterior resection proctopexy)
• Ripstein procedure: transabdominal proctopexy + sling
• Delorme procedure(低風險): perineal approach, mucosa proctectomy
• Altemeier procedure: perineal approach, +resection
• Thiersch procedure
  
• 術後anal tone正常：60~70%

12. Pilonidal sinus(藏毛竇)

• 年輕男生多
• 薦骨尾骨下段3cm，與肛門直腸系統無關
• 容易藏汙納垢、感染發炎，需I&D，6~8wks後excision

13. Anal carcinoma

• 分類
• dentate line以下：SCC, BCC, melanoma
• dentate line以上：small cell carcinoma, SCC
• 治療：1st line- chemoradiation(5FU+ mitomycin C+3000rad)

14. Perianal abscess (gland感染)

• 容易有fistula
• 好發位置：intersphincter(60%), transphincter(35%), suprasphincter(4%), extrasphincter(1%)
• 處理：fistulotomy、seton drainage(2~3 months, 減少括約肌傷害)
  
  
  
• Goodsall's rule 或施打methyl blue 找tract 路徑
  

二階外科複習06: 肝臟/膽

Reference: 二階國考趙俊彥外科學

1. 肝臟解剖

2. 肝臟腫瘤

• 惡性
• M>F
• HCC
• 台灣男生最常見的癌症(女:子宮頸癌)，好發於中年男性(45~55yrs)，且有增加的趨勢
• 台灣風險因子：B肝(90%有)、C肝(比B肝容易導致癌症)、黃麴毒素、肝硬化(病毒>酒精，硬化20%變HCC，HCC中70%有肝硬化)、血鐵沉積症、家族史、肝醣儲積症、Wilson's disease、adenoma、肝吸蟲感染(more often -->cholangiocarcinoma)、血型B
• 檢查：U/C, AFP(正常<20, >200則高危險，DDx: pregnancy, hepatitis, cirrhosis, germ cell tumor，腫瘤<5cm時有2/3人會AFP高，晚期則高達85%會增高)
  
  
• 確診：CT+/- biopsy(if not resectable)，可切除率大概20~40%
• 切除對象：margin可留1cm，切除後reserve要夠(?)，肝功能沒有太差，沒有分散或大血管侵犯
• 移植對象：unresectable(Child B/C)，<5cm，小於3個，無轉移或重要血管侵犯
• PEI(酒精, 2~3cm↓, x3↓)：
• TACE(不可溶embolism, chemo如doxorubicin, mitomycin, cisplatin, 載體lipiodol)
• 一般肝細胞3/4 portal vein, 1/4 靠hepatic artery，相對腫瘤細胞幾乎靠hepatic artery
• TACE最適合：中央>周邊
• TACE後的症狀：2wks內發燒、疼痛、食慾下降
• TACE禁忌症：Child C、portal vein thrombosis
• 不良預後因子：>10cm、侵犯到重要血管、AFP>2000、cirrhosis(Child B/C以上、淋巴侵犯、margin<1 cm、浸潤性、多顆、沒有capsule
• adenocarcinoma(generally 70~90% with cirrhosis)
• nodular：小顆、多顆
• massive：大顆、單一
• diffuse(infiltrating)
• fibrolamellar：=fibrous capsule+ septum, well defined
                       25yrs, F:M=1:1, good prognosis, 50%可切除
                       only 5% cirrhosis,  5% AFP↑,  5% 有B肝
• 
  
• 良性
• F>M
• 常見(依發生率遞減)
• hemangioma
• focal nodular hyperplasia: 與口服避孕藥有關
• adenoma: 好發於年輕(20~50yrs)女生，屬於pre-malignancy，1/3會出血，一旦發現應切除，與口服避孕藥最有關

3. 肝膿瘍(M>F, 右葉>左葉)

• 細菌型(80%)：細菌從膽道、肝門靜脈來
• 阿米巴型(20%)：症狀大多是肝腫大、腹痛，較容易黃疸，較不會發燒、白血球升高(seg%不高)
• 診斷工具：U/S, CT, IHA, EIA
• 治療：antibiotics注射+口服一個月, drainage(細菌，單一病灶，離血管遠，比較周邊，沒有其他OP問題要一併處理)

4. Stone at biliary tracts

• GB結石
• cholesterol：4F (progesterone-->促使膽固醇從膽汁排出)
• pigment
• 黑色素-->溶血、indirect bilirubiin高
• 棕色素-->膽道感染有關-->glucuronidase↑--> direct bilirubin分解成insoluble
• mixed
• 沒有症狀--> 將來每年1~2%會變成有症狀，通常因為超音波檢查而發現，必須開刀的indication包括porcelain GB(25%癌化)、糖尿病患者(考慮)、超過2~3cm的石頭、小朋友、剖腹順便拿等等，若病人有人工血管、病況不穩定、需大刀口則不建議
• 有症狀(biliary colic)--> 建議LC，除了5%的人(有腹膜炎、膽管炎、有bleeding tendency)
• 有阻塞、感染(急性膽囊炎)，症狀持續較長，但不易膽囊腫大(cp. 癌症的Courvoisier's sign)-->手術
• intrahepatic stone: left>right
• Calot's triangle: liver bed、CHD和CD之間，裡面有cystic artery
• intraoperative cholangiogram: routine or when choledocholithiasis, Hx of jaundice or pancreatitis, dilated bile ducts with small stones, elevated liver enzyme, failure to find proper anatomy during operation
• Tc99m functional test(準確率最高): 從liver注射，4hr看膽囊是否顯影(+則無阻塞)
• 治療：NPO+ IV+ 抗生素(E. coli>KP>enterococcus> B. fragalis)+ LC(2~3天內或6~8周後透過T tube+膽道鏡拿掉石頭)，若發燒、WBC>15000、非結石類則盡早開刀為妙。
• operation details: reverse trendelenburg position, clean contaminated wound with infection rate of 5%, may insert T tube
• CBD explore + T  tube 
• indication包括術前有CBD stone顯影、術中摸到CBD有石頭、CBD>10cm、膽囊中有很多小石頭、有黃疸/膽管炎歷史、合併胰臟炎
• Post-op D10: T tube cholangioraphy看還有沒有石頭/滲漏，OK則D14拔除T-tube
• complications(早開刀complication相同或提高，改善的是死亡率)
• 傷到biliary tract(0.6% compared with open method 0.2%)
• 還是得轉換成open刀: 10% if acute cholangitis, 5% if symptomatic GB stone
• Gall stone ileus
• Post operative CBD stone
• 2年以內：retained stone
• 2年以後：recurrent stone
• 產氣性膽囊炎
• M>F，好發於糖尿病患者，易進展至sepsis
• 病菌：C. perfringens with other mixed infections
• 處理：盡快手術
• 無結石膽囊炎(5%)
• 成因：bile stasis+ local ischemia under stress
• 死亡率：40%，預後差
• 處理：緊急開刀
• CBD stone
• 無症狀仍需開刀，有cholangitis則必須給抗生素後等6~8wks再開 or PTCD or ERCP先做 or choledochotomy+T-tube減壓
• Charcot's triad (RUQ pain+fever+jaundice)
• Reynold's pentad (Charcot's + hypotension/shock+ confusion)
• CBD pressure
• normal: 7~14 cm H2O
• obstructed: >=20 cm H2O，可造成cholangiovenous reflux-->sepsis
• 開刀法
• LC or open +CBD explore+T tube
• ERCP

5. 膽管癌(好發於60yrs, M>F, PSC, choledochocyst, intrahepatic stone, 中華肝吸蟲)

• intrahepatic(6%)-->切肝
• hilar(Klatskin, 67%)-->切除 CHD, caudate lobe, reconstruction(Y loop)
• CBD(27%)--> Whipple
• 診斷工具：U/S, CT, ERCP and PTC
• 預後：不佳

6. 膽囊癌(腺癌，好發於70yrs， F>M，和結石有關)

• 1/3 found during cholecystectomy
• 若有症狀，多為RUQ pain+ jaundice+ weight loss，診斷靠U/S, CT
• 發現時
• 25% stage I(T1~T2N0M0)--> cholecystectomy
• 35% stage II(T3N0M0, T1~T3N1M0)-III(T4N0~N1)--> extended OP(liver resection esp. lobe 4 or 5, LN dissection)
• 40% stage IV(M1)--> palliative 
• TMN
• T1a mucosa
• T1b muscle
• T2 perimuscular tissue
• T3 serosa, other nearby organx1
• T4 multiple nearby organs

二階外科複習05: 胃與小腸

來源：老趙外科學
1. Peptic ulcer

• 定義：因胃酸造成的黏膜與黏膜下層損傷
• 胃酸分泌相關
• 迷走神經(↑50%胃酸)--> Ach
• antrum(↑40%胃酸)--> G cell--> gastrin
• -->主細胞：pepsinogen
• -->壁細胞：H+(活化pepsinogen，和gastrin負回饋拮抗)
• histamine(↑10%胃酸，paracrine)
• 其他刺激因子：蛋白質、胃壁撐開、Ca2+、腎上腺素、酒精
• 常見位置：最多在duodenum 1st portion(前壁穿孔/後壁出血:GDA)，至於胃本身95%在小彎(70% at antrum)
• 胃潰瘍分類
• type 1(55%): antrum/less curvature交界，僅在胃本體
• type 2(25%): 同上，但包括十二指腸
• type 3(15%): pre-pylorus
• type 4(5%): EG junction
• 其中type 1, 4 胃酸正常，但黏膜抵抗力太遜

• 惡性比例：針對gastric ulcer，惡性比例大概10%，需要切片檢查
• 治療：藥物治療再發率5%
• triple therapy * 2 wks (PPI+ amoxiciilin+ clarithromycin)
  -------------------------if bleeding
• check surgical red flags, monitor hemodynamics(including vital signs)
• NG cold water lavage
• PPI/H2 blocker
• fluid supplement, even blood transfusion
• endoscope: ephedrine, sclero-agent, electro-cauterization  
• surgery(出血：縱切橫縫+/-迷走神經切除術)
• 難以控制：用抗生素+8 wks H2 blocker or 6wks PPI 依然復發或沒效
• Surgical indications
• 出血(最常見、最易致死，緊急：24hr需要輸血超過6U)
• 穿孔
• 阻塞(超過7天)
• 藥物也難以控制的潰瘍性疼痛
• Endoscope for bleeding of peptic ulcer(最有效的診斷工具！)
•  low BP
•  hemoptysis
• >60 yrs old
• comorbidities
• fail to response to NG lavage
• PPU
• 好發：十二指腸1st portion前壁、胃antrum前壁
• 症狀：嚴重腹痛(acid-->chemical peritonitis)
           12~14小時過後變成bacterial peritonitis
• 檢查：X光看到free gas的比例約80%
• 治療：補充液體、穩定hemodynamics、給抗生素--> 開刀
• 不開刀的情境：超過24小時(被大網膜包覆，給水溶性顯影劑沒有外滲)
• 手術解剖
• subtotal: remove antrum(G cell)+ partial 胃體(壁細胞)
• Billroth II gastrojujenostomy
• Billroth I gastroduodenostomy
• vagotomy(total;partial/highly selective)+ antrectomy+/- pyeloplasty

2. Stress ulcer

• 肇因：休克、sepsis(1/3)、燒傷(Curling ulcer)、head injury(Cushing ulcer攻擊因子強+防禦因子弱)
• Prophylaxis: sucralfate, H2 blocker
• 治療：同peptic ulcer

3. Ulcer-->Cancer

• 診斷分類
• adenocarcinoma 93%: satiety(最早), anorexia(最常見), body weight loss
• lymphoma 5%:胃痛
• leiomyosarcoma 2% (肌肉層): 出血，經血液轉移
  p.s. 最常見的良性腫瘤--> leiomyoma，和leiomyosarcoma 合稱 GIST，源 自stromal stem cell，胃占2/3，90% benign
• Bormann分類
• I: 蕈狀
• II: 邊界清晰的ulcer
• III: 邊界模糊的ulcer
• IV: diffuse皮革胃
• 病理分類
• signet ring cell type (較多) 
• intestinal type
• 好發位置：antrum(50%)，整體發生率下降，但在cardia的愈來愈多
• 平均年紀：63歲，男>女，A型>O型
• 風險因子
• H. pylori感染(影響胃體、antrum，不包括cardia)：慢性胃炎、PU、胃癌(adenocarcinoma/MALToma=extranodal maginal B cell lymphoma)
• 腺瘤性息肉
• 少吃蔬菜、高澱粉飲食、食入硝化胺等
• 低社經地位
• 胃炎(自體免疫/感染)、胃切除-->stump產生CA、惡性貧血
• 預後
• early CA(Japan- 50%, USA- 20%): 五年存活率95%
• advanced CA: T2以上(含)，侵犯肌肉層
• 檢查：endoscope biopsy/ EUS
• 治療
• 手術，近端margin 5~7cm， 遠端margin 距幽門3~4cm
• 重建(Y loop> B II)
• 引流(拔除目標：放置兩周、20 c.c. 以下、顏色淡黃清澈)
• open resection+ bypass
• palliative resection
• bypass only
• chemo: 5-FU
• radiotherapy

• 手術後遺症
• dumping syndrome：應該少量多餐、先固體後液體、避免全糖、給予somatostatin
• reflux gastritis：膽汁逆流，必須做long limb Y loop
• afferent loop obstruction: 不吐膽汁，必須做duodenojujenostomy
• efferent loop obstruction: 吐膽汁，與一般腸阻塞雷同
• diarrhea after vagotomy(20%): 機制不明，給抗腹瀉藥物，避免乳糖飲食
• 缺B12/鐵: intrinsic factor/ Fe3+-->Fe2+↓
• 缺鈣：十二指腸細菌增生，吸收能力變差
• marginal ulcer at jejunal side
• due to incomplete vagotomy (Ach↑)
• due to inadequate drainage--> stretch of stomach--> 胃酸增加
• 胃切不夠多--> gastrin↑ 
• afferent loop太長(鹼性濃度不夠)

4. 胃淋巴結

p.s. 脾動脈--> 分支短胃動脈

• Group 1: LN 3,4,5,6，切除group 1 稱為R1 resection(胃癌常規)
• Group 2: LN 1,7,8,9，切除group 2 稱為R2 resection(胃癌常規)
• Group 3: 切除非常規 
• 姑息性切除=不切淋巴
• T1 中有LN: 10%

5. Acute abdomen

• 小朋友/中壯年：appendicitis> non-specific(virus, IBS)
• 老年人：cholecystitis> appendicitis> intestinal obstruction> peptic ulcer 
• 最容易誤診：appendicitis、PID、mesenteric adenitis、gastroenteritis
• 影像診斷：abdomen plain film, erect CXR--> U/S, CT--> endoscope, barium etc. (若懷疑PPU不可做barium, sigmoid endoscope)
• 個論
• appendicitis
• 終生發生率1/10，25歲以前M:F=2:1，之後1:1
• 成因為submucosal LN(60%)/fecalith impaction(30%)
• 6hr發炎、12hr化膿、24hr壞蛆破掉
• 菌叢：bacteroid  fragilis, E.coli
• 症狀：臍周圍T8~T10大內臟神經疼痛-->n/v-->RLQ (McBurney's point)pain，可測試Rovsing's sign, psoas sign, obturator sign
• DDx: ureter stone, pyelonephritis, PID(diagnostic laparoscopy)
• 治療：手術、引流、抗生素(有capsule可先給anti+ drain, 6~12wks後再OP)
• Accuracy(PPV): 85%,  rupture rate: 25%(worse for elderly)，死亡率平均1/1000↓
• complications: infection(3~4.7%, worse if ruptured)
• 懷孕+appendicitis: 發生率與大眾相同，應盡速手術，胎兒死亡率才能下降(破了-->1/3胎死)
• 偶然發現的appendicitis: Crohn's disease, post-radiation, immune↓的話不要手癢拿掉appen
• Intestinal obstruction
• 成因
• 小腸:adhesion(50~70%, post-op終生沾黏率約5%)、incarcerated hernia、intestinal intussusception(小兒)
• 大腸:colon cancer, fecal impaction(小兒)
• 症狀
• obstipation(無排便無排氣)+abdominal pain+relative Hx
• red flag: focal peritoneal sign, fever, tachycardia, hypotension, WBC>15000, metabolic acidosis--> OP!
• 分類
• 機械性-simple or strangulated(focal ischemia)
• 麻痺性-peritonitis, anticholinergic medications
• complete or incomplete obstruction: 以是否strangulated來區分

• 特別討論: SMA syndrome(夾角由正常的50~60度變成take-off angle=18度，夾住duodenum 3rd portion，可先嘗試姿勢改變，OP需鬆開ligament of Treitz)
• 
  
• 影像診斷(https://www.radiologymasterclass.co.uk/tutorials/abdo/abdomen_x-ray_abnormalities/pathology_small_bowel_obstruction)
• 治療
• 觀察(2~3天為上限)
• antibiotics+開刀
• NPO+fluid resuscitation+NG decompression
• 死亡率
• 沒有strangulation: 2%
• 有strangulation且36hr內開刀：8%
• 有strangulation,>36hr才開刀: 30%

二階外科複習04:疝氣/脾臟手術

1. Types
- Inguinal hernia(85%, M:F=10:1)
                        右>左>兩側(60%, 30%, 10%)
                        10% strangulation

• indirect：較direct常見兩倍，來自鼠蹊管內管，至下腹壁外側
• 小兒成因：開放性腹膜鞘突，常合併陰囊水腫
• 大人成因：負重、長期咳嗽、BPH等腹壓過高的情形
• direct：較容易復發，來自Hasselbach's triangle，至下腹壁內側
• indirect + direct：pantaloon hernia
  

- femoral hernia(4%, F:M: 7:3)

                        25% strangulation

- umbilical hernia(3%, F:M: 10:1) 
                          30~35% strangulation

• 通常2歲前、2cm以內開口會自行關閉
• 好發於懷孕、久站的女生

- sliding hernia：後腹膜器官成為hernia sac的一部分，例如：升/降結腸、膀胱壁
- Richter hernia：腸壁部分herniate出去，卡住
- Littre hernia: 同上，不過herniate的部分是Meckel's diverticulum

2. Hernia 的處理

• 盡快復位-->觀察strangulation signs(local tenderness, localized erythema, fever, leukocytosis)
• 不能復位-->緊急開刀-->分清楚hernia sac，確定有無壞死(可能需要切除部分腸子)，進行復位
• 不用給術前抗生素(cp. 甲狀腺切除術、乳房切除術)
• 直接型需要repair posterior peritoneum
• primary tissue repair
• tension free mesh repair
• Bassini, McVay etc.
• umbilical hernia需要，才需要關閉

3. Anatomy review

4. 脾臟手術

• 適應症：
• __________________________absolute
• 重大脾臟創傷
• 腫瘤
• abscess
• 寄生蟲cyst
• 脾靜脈血栓形成
• 食道靜脈曲張
• 遺傳性球型紅血球症：減少脾臟的破壞
• __________________________relative
• 血液科疾病(ITP)，non-traumatic cause最常見的因素
• 溶血性疾病(遺傳性橢圓形紅血球症)
• warm antibody(+)
• 鐮刀型紅血球症
• 重症thalassemia
• 原發性脾機能亢進
• 高雪氏症
• 併發症
• lung atelectasis
• thrombocytosis
• abscess below diaphragm
• pancreas injury
• gastric perforation
• PSI(嚴重脾臟切除後的感染)：小朋友4%(死亡率45%)、大人2%(死亡率60%)，通常在兩年內發生，12~18小時內是死亡的危險期，尤其是對有capsule的細菌感染(如：pneumococcus> influenza> Neisseria)，應使用3rd generation以上的抗生素

二階外科複習03: 甲狀腺/副甲狀腺

筆記資料來源: 老趙外科
1. 甲狀腺瀰漫性腫大

• 亢進最常見：Grave's disease(東方人與HLA-B35有關、西方人與HLA-DR3/B8有關)
• 低下最常見：Hashimoto's disease
• 感染(病毒)最常見：de Quervain disease亞急性甲狀腺炎(先亢進、後低下)

2. 甲狀腺結節性腫大

• 多發最常見：toxic multinodular goiter= Plummer's disease(亢進，有關碘缺乏)
• 單一最常見：膠體甲狀腺結節(60%)>adenoma(30%)> cancer(甲狀腺正常或低下)

3. 甲狀腺手術(一般甲狀腺重量：20g)

• 需要用藥物把甲狀腺降到正常直到OP day，術後72小時繼續用藥
• 術前可使用Lugol solution，降低血流和甲狀腺體積
• bilateral subtotal：一邊只各留2g(共4g)，如用在Grave's disease
• 適應症：藥物治療失敗、不適合作放射線治療(生育年齡、20歲以下、腫大過大)
• 比較不容易傷到recurrent laryngeal nerve
• diagnostic thyroid lobectomy(腫瘤biopsy): 適用於FNA發現惡性細胞或可能是壞的、小朋友、頸部曾接受放射治療、有家族史、頸部壓迫
• total thyroidectomy
• 併發症
• hematoma(6hr after OP)-> 回開刀房open處理！
• hypocalcemia(1-2d after OP, 傷到副甲狀腺)
• recurrent laryngeal nerve damage(4-6 wks恢復，聲音沙啞，甚至聲帶關閉/呼吸困難需緊急氣切)
• 上喉神經受損：無法發高音
• 甲狀腺風暴(stress-induced, 體溫過高、躁動、吐+拉、抖、心悸、盜汗、高血壓)，應該給beta-blocker治療，或給予PTU、碘化鉀，合併降溫和氧氣支持
• p.s. 甲狀腺增加交感神經正腎腺素受器(a1:血管平滑肌/b1:心肌/b2:支氣管平滑肌)

4. 甲狀腺放射性治療

• 適應症：藥物治療無效、停藥後復發、順從性低、藥物過敏
• 尤其是anaplastic type，需要external radiation

       5. 碘131治療

• 術後四周口服
• 對typical的follicular tumor效果最好
• 對medullary type沒效
• a副作用：甲狀腺低下(10年50%, 20年100%)

       6. LN dissection:  通常摸得到再拿，和預後無關，除了medullary type一定要拿central lymph nodes

       7. 術後甲狀腺素補充：高劑量壓制TSH，可降低復發率

8. 診斷方式

• FNA

• inadequate sample: 10%
• malignant: 5%(愈常見預後愈佳)
• papillary 70%(源自濾泡細胞，特色是psammoma body/Orphan Annie's eye空洞核，淋巴轉移，女生多)
• 
• follicular 20%(源自濾泡細胞，特色是無法以FNA和adenoma做鑑別診斷，frozen也無法確定，可直接thyroidectomy，血液轉移，女生多)
• follicular特殊型(60歲以上、碘uptake差、好淋巴轉移)
• medullary 6%(源自濾泡旁細胞，腫瘤標的calcitonin/CEA，家族性的與MEN2有關，X ray會看到清楚鈣化點，需routinely check RET gene/24hr VMA/serum calcium)
• anaplastic 4%(源自濾泡細胞，預後最差，血液轉移，平均存活率3個月)
• indetermined: 20%
• benign: 65%

• biopsy- diagnostic thyroid lobectomy->看frozen->惡性做total thyroidectomy
• 碘131：輔助診斷cold lesion-> suspect malignancy

9. MEN

• MEN1: c.11, tumor supressor gene出問題
• parathyroid hyperplasia
• pancreas (gastrinoma最多50%，其次insulinoma 30%)
• pituitary(prolactinoma最多)
• MEN2: c. 10, RET gene, proto-oncogene出問題
• parathyroid hyperplasia
• pheochromocytoma
• thyroid medullary cancer

10. 術後追蹤

•  thyroglobulin(升高為異常，切2 ng/c.c.)

       11. Hyperparathroidism(女>男，但若MEN related 男>女)

• 88%腺瘤(85%單一，15%多發)
• 11%增生(MEN-1, MEN-2)
• <1% 腺癌

•  副甲狀腺素亢進的治療
• 值>11，腺瘤為最常見原因 ，應該切除
• 第一次開刀不用術前定位(容易找)
• 第二次以後開刀可以先用Tc99m定位，術後測PTH值應降一半
• 併發症：返喉神經受損(再開刀風險增加)、低血鈣

       12. 腎衰竭與電解質

• 低血鈣(D3降低)
• 高血磷
• 腎功能變差-->次發性PTH升高
• tertiary PTH升高 after transplantation

MRCP Revision Notes

         13. 副甲狀腺(200mg)

• 84% 有四個(上對來自第四咽囊/甲狀腺上下動脈，下對來自第三咽囊/甲狀腺下動脈)
• 13% 有五個(多一個在intrathymus)
• 3% 有三個

         14. 高血鈣

• 原因：癌症>PTH
• PTH各種機轉
• 十二指腸吸收增加(D3↑)
• 腎臟排出鈣減少(再吸收增加)
• 骨頭溶出鈣(蝕骨細胞↑)- 囊性纖維骨炎
• 骨質堆積減少(造骨細胞↓)
• 症狀
• painful bone, renal stone, abdominal groan, psychiatric moan、尿多口渴、peptic ulcer(gastrin↑)、全身倦怠、骨骼肌無力
• 原發：低血鎂、高血氯、低重碳酸根(酸中毒)