二階外科複習05: 胃與小腸

來源：老趙外科學
1. Peptic ulcer

• 定義：因胃酸造成的黏膜與黏膜下層損傷
• 胃酸分泌相關
• 迷走神經(↑50%胃酸)--> Ach
• antrum(↑40%胃酸)--> G cell--> gastrin
• -->主細胞：pepsinogen
• -->壁細胞：H+(活化pepsinogen，和gastrin負回饋拮抗)
• histamine(↑10%胃酸，paracrine)
• 其他刺激因子：蛋白質、胃壁撐開、Ca2+、腎上腺素、酒精
• 常見位置：最多在duodenum 1st portion(前壁穿孔/後壁出血:GDA)，至於胃本身95%在小彎(70% at antrum)
• 胃潰瘍分類
• type 1(55%): antrum/less curvature交界，僅在胃本體
• type 2(25%): 同上，但包括十二指腸
• type 3(15%): pre-pylorus
• type 4(5%): EG junction
• 其中type 1, 4 胃酸正常，但黏膜抵抗力太遜

• 惡性比例：針對gastric ulcer，惡性比例大概10%，需要切片檢查
• 治療：藥物治療再發率5%
• triple therapy * 2 wks (PPI+ amoxiciilin+ clarithromycin)
  -------------------------if bleeding
• check surgical red flags, monitor hemodynamics(including vital signs)
• NG cold water lavage
• PPI/H2 blocker
• fluid supplement, even blood transfusion
• endoscope: ephedrine, sclero-agent, electro-cauterization  
• surgery(出血：縱切橫縫+/-迷走神經切除術)
• 難以控制：用抗生素+8 wks H2 blocker or 6wks PPI 依然復發或沒效
• Surgical indications
• 出血(最常見、最易致死，緊急：24hr需要輸血超過6U)
• 穿孔
• 阻塞(超過7天)
• 藥物也難以控制的潰瘍性疼痛
• Endoscope for bleeding of peptic ulcer(最有效的診斷工具！)
•  low BP
•  hemoptysis
• >60 yrs old
• comorbidities
• fail to response to NG lavage
• PPU
• 好發：十二指腸1st portion前壁、胃antrum前壁
• 症狀：嚴重腹痛(acid-->chemical peritonitis)
           12~14小時過後變成bacterial peritonitis
• 檢查：X光看到free gas的比例約80%
• 治療：補充液體、穩定hemodynamics、給抗生素--> 開刀
• 不開刀的情境：超過24小時(被大網膜包覆，給水溶性顯影劑沒有外滲)
• 手術解剖
• subtotal: remove antrum(G cell)+ partial 胃體(壁細胞)
• Billroth II gastrojujenostomy
• Billroth I gastroduodenostomy
• vagotomy(total;partial/highly selective)+ antrectomy+/- pyeloplasty

2. Stress ulcer

• 肇因：休克、sepsis(1/3)、燒傷(Curling ulcer)、head injury(Cushing ulcer攻擊因子強+防禦因子弱)
• Prophylaxis: sucralfate, H2 blocker
• 治療：同peptic ulcer

3. Ulcer-->Cancer

• 診斷分類
• adenocarcinoma 93%: satiety(最早), anorexia(最常見), body weight loss
• lymphoma 5%:胃痛
• leiomyosarcoma 2% (肌肉層): 出血，經血液轉移
  p.s. 最常見的良性腫瘤--> leiomyoma，和leiomyosarcoma 合稱 GIST，源 自stromal stem cell，胃占2/3，90% benign
• Bormann分類
• I: 蕈狀
• II: 邊界清晰的ulcer
• III: 邊界模糊的ulcer
• IV: diffuse皮革胃
• 病理分類
• signet ring cell type (較多) 
• intestinal type
• 好發位置：antrum(50%)，整體發生率下降，但在cardia的愈來愈多
• 平均年紀：63歲，男>女，A型>O型
• 風險因子
• H. pylori感染(影響胃體、antrum，不包括cardia)：慢性胃炎、PU、胃癌(adenocarcinoma/MALToma=extranodal maginal B cell lymphoma)
• 腺瘤性息肉
• 少吃蔬菜、高澱粉飲食、食入硝化胺等
• 低社經地位
• 胃炎(自體免疫/感染)、胃切除-->stump產生CA、惡性貧血
• 預後
• early CA(Japan- 50%, USA- 20%): 五年存活率95%
• advanced CA: T2以上(含)，侵犯肌肉層
• 檢查：endoscope biopsy/ EUS
• 治療
• 手術，近端margin 5~7cm， 遠端margin 距幽門3~4cm
• 重建(Y loop> B II)
• 引流(拔除目標：放置兩周、20 c.c. 以下、顏色淡黃清澈)
• open resection+ bypass
• palliative resection
• bypass only
• chemo: 5-FU
• radiotherapy

• 手術後遺症
• dumping syndrome：應該少量多餐、先固體後液體、避免全糖、給予somatostatin
• reflux gastritis：膽汁逆流，必須做long limb Y loop
• afferent loop obstruction: 不吐膽汁，必須做duodenojujenostomy
• efferent loop obstruction: 吐膽汁，與一般腸阻塞雷同
• diarrhea after vagotomy(20%): 機制不明，給抗腹瀉藥物，避免乳糖飲食
• 缺B12/鐵: intrinsic factor/ Fe3+-->Fe2+↓
• 缺鈣：十二指腸細菌增生，吸收能力變差
• marginal ulcer at jejunal side
• due to incomplete vagotomy (Ach↑)
• due to inadequate drainage--> stretch of stomach--> 胃酸增加
• 胃切不夠多--> gastrin↑ 
• afferent loop太長(鹼性濃度不夠)

4. 胃淋巴結

p.s. 脾動脈--> 分支短胃動脈

• Group 1: LN 3,4,5,6，切除group 1 稱為R1 resection(胃癌常規)
• Group 2: LN 1,7,8,9，切除group 2 稱為R2 resection(胃癌常規)
• Group 3: 切除非常規 
• 姑息性切除=不切淋巴
• T1 中有LN: 10%

5. Acute abdomen

• 小朋友/中壯年：appendicitis> non-specific(virus, IBS)
• 老年人：cholecystitis> appendicitis> intestinal obstruction> peptic ulcer 
• 最容易誤診：appendicitis、PID、mesenteric adenitis、gastroenteritis
• 影像診斷：abdomen plain film, erect CXR--> U/S, CT--> endoscope, barium etc. (若懷疑PPU不可做barium, sigmoid endoscope)
• 個論
• appendicitis
• 終生發生率1/10，25歲以前M:F=2:1，之後1:1
• 成因為submucosal LN(60%)/fecalith impaction(30%)
• 6hr發炎、12hr化膿、24hr壞蛆破掉
• 菌叢：bacteroid  fragilis, E.coli
• 症狀：臍周圍T8~T10大內臟神經疼痛-->n/v-->RLQ (McBurney's point)pain，可測試Rovsing's sign, psoas sign, obturator sign
• DDx: ureter stone, pyelonephritis, PID(diagnostic laparoscopy)
• 治療：手術、引流、抗生素(有capsule可先給anti+ drain, 6~12wks後再OP)
• Accuracy(PPV): 85%,  rupture rate: 25%(worse for elderly)，死亡率平均1/1000↓
• complications: infection(3~4.7%, worse if ruptured)
• 懷孕+appendicitis: 發生率與大眾相同，應盡速手術，胎兒死亡率才能下降(破了-->1/3胎死)
• 偶然發現的appendicitis: Crohn's disease, post-radiation, immune↓的話不要手癢拿掉appen
• Intestinal obstruction
• 成因
• 小腸:adhesion(50~70%, post-op終生沾黏率約5%)、incarcerated hernia、intestinal intussusception(小兒)
• 大腸:colon cancer, fecal impaction(小兒)
• 症狀
• obstipation(無排便無排氣)+abdominal pain+relative Hx
• red flag: focal peritoneal sign, fever, tachycardia, hypotension, WBC>15000, metabolic acidosis--> OP!
• 分類
• 機械性-simple or strangulated(focal ischemia)
• 麻痺性-peritonitis, anticholinergic medications
• complete or incomplete obstruction: 以是否strangulated來區分

• 特別討論: SMA syndrome(夾角由正常的50~60度變成take-off angle=18度，夾住duodenum 3rd portion，可先嘗試姿勢改變，OP需鬆開ligament of Treitz)
• 
  
• 影像診斷(https://www.radiologymasterclass.co.uk/tutorials/abdo/abdomen_x-ray_abnormalities/pathology_small_bowel_obstruction)
• 治療
• 觀察(2~3天為上限)
• antibiotics+開刀
• NPO+fluid resuscitation+NG decompression
• 死亡率
• 沒有strangulation: 2%
• 有strangulation且36hr內開刀：8%
• 有strangulation,>36hr才開刀: 30%