二階外科複習01: 乳房外科

筆記資料來源: 老趙外科/UpToDate

乳癌(台灣發生率約42/100000)

•  遺傳性(僅占10%)：雙側、停經前發生
•  危險因子
• Tumor suppressor gene- BRCA1(C.17, 45%), BRCA2(C.13, 35%), P53  
• Oncogene- Her2(C.17)
• 曾經有乳癌- 同一側5~10年復發機率25~70%，另一側16%會產生乳癌
• Hx of ovarian cancer, endometrial cancer
• 初經早、停經晚
• 停經後hormone supplement>5年，尤其 E+P (OCP沒差)
• Diet: lipid, meat
• Obesity
• 早年照射高輻射線
• 保護因子
• 婦產：懷孕、卵巢切除(哺乳沒有太大影響)
• Diet: 十字花科、omega-3
• RISK MANAGEMENT: BRCA
• 預防性乳房切除
• 密切追蹤(3-6月追蹤)
• Tamoxifen
• 預防性卵巢切除
• SCREEN/DIAGNOSIS: 可提早兩年偵測出乳癌
• mammogram: 分頭尾向、內外斜向，是一般CXR的四倍輻射(0.1rad)，適合西方人(脂肪多)，注意new, spiculated, clustered polymicrocalcification(1cm^2 內有5個以上)、線狀(V, Y shape)、結構扭曲
• sono: 適合東方人(乳腺緻密)、年輕人(40歲以下)、有症狀、懷孕哺乳中、有隆乳過，注意界線模糊或鋸齒狀、後方陰影、低密度、異質性高、沒有側影、乳房無法擠壓(硬)、站立雞蛋型(LT ratio<1, 即寬<高)
• FNA/core needle/excisional biopsy(有sono-guided, vaccumm assisted, wire assisted, 為Gold standard)
• 乳癌腫瘤生長速度
• 一般腫瘤1cm^3 (CXR可見)需長30代，1mm^3 (PE得到)需長20代
• 乳房腫瘤長一代需3個月
• BIRAD

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• PE findings
• 腫塊
• 血性分泌物
  女生: >95% 良性intraductal papilloma
  男性: >80% 惡性
• 橘皮外觀(peau d'orange,真皮層或皮下淋巴管堵塞造成的水腫)
• 後天乳頭凹陷(cooper ligament)
• 位置: 外上45%、中間25%、內上15%、外下10%、內下5%
• 病理
• terminal duct(DCIS較常同側復發，較LCIS常見)
• 0-CIS(comedo, 有central necrosis ,55%,預後稍差/non-comedo)
• 1~4-infiltrating(medullary淋巴球多, mucinous黏液多, tubular小管狀, Paget's乳頭Tis, NOS最多76%預後最差!)
• lobular
• 0-CIS(LCIS通常無症狀，特色有三- multifocal同象限0.5cm距離以上出現, multicenter不同象限出現, bilateral)
• 1~4-infiltrating
• TNM(M>N>T影響力)
• T: Tis, 1~4(<2cm, 2~5cm, >5cm, 吃到皮膚/chest wall/皆是/紅腫熱痛)
• N: 1~3(腋下x1~3, x4~9或是內乳有, x>=10或是鎖骨上下)
• M: 骨頭、肝臟、肺臟
• 台灣平均發現時T:2.7cm, N(+)50%, ER(+)30%

  

  UW Health

  
• 腋下淋巴結level one分三組(前方的external mammary, 後方的scapular, 外側的axillary vein)，胸大肌胸小肌之間的不一定算level two可算是interpectoral Rotter's node)
• TREATMENT

• DCIS: low(1.5cm↓ lumpectomy),               
            intermediate(lumpectomy+radiation)
            high grade(4cm↑ simple mastectomy)+tamoxifen 5年
  不需要清淋巴結/chemo
• LCIS: 不是pre-invasive，而是視為high cancer risk@anywhere-->終生1/3機會，需要終生密切監控。
            給予lumpectomy+預防性tamoxifen
• STAGE 1-2:
            MRM(拿乳房+腋下): 尤其當multicenter、懷孕第一期/3個月、已有radiation累積劑量，或是4cm以上或involve乳頭不容易重建
            BCS(拿腫塊safe margin至少2mm、最好1cm+腋下+radiation)
• T3(IIB以上): 要加做radiation
• 淋巴結廓清after toluene blue stain+Tc99m: level I + II 至少十個，小心long thoracic nerve, medial pectoral nerve, thoracodorsal nerve, intercostal brachial nerve(上臂知覺)，LN*8(+)也要接受radiation
• Radiation: 4500~5000rad, 5days/wk for 5 wks
• 重建：TRAM flap(腹直肌橫移)、闊背肌(較薄，需搭配義乳)、水袋
• Chemo(停經前較有效):
  inductive(neoadjuvant), adjuvant , 術後
  0.5cm以上、有LN(+)的要化療
  若LN(-), <0.5cm, ER(+)、HER(-)、Grade I-II 可以不化療
• CMF(含cyclophosphomide)，若兩年後復發要改紫杉醇
• CAF(+adriamycin): 例如用於HER2(+)，若復發要改紫杉醇
• 紫杉醇
• Hormone(能停經後使用) for ER(+)
• Tamoxifen(有類胰島素的作用)
• SERM
• aromatase inhibitor: anastrozole
• STAGE 3: neoadjuvant chemotherapy*4 +MRM+ radiation+ chemo*4
• 懷孕
• 前兩孕期MRM+ chemo，ER(+)可加上hormone
• 第三孕期BCS+ RT+CT，ER(+)可加上hormone
• 男性乳癌(年紀大、發現晚、位置偏中央，多infiltration ductal，ER陽性85%以上): MRM+ chemo
• 治療副作用
• 淋巴水腫：手臂禁治療
• 葉狀肉癌Phyllodes tumors：fibroepithelial tumor(癌化的是fibroblast)
• 大部分是良性-> wide excision，復發則total mastectomy
• 若惡性是血行性轉移，不需RT/LN dissection，需wide excision+ chemo
• 發炎性乳癌(發炎的症狀，但切片沒有看到嗜中性球)：歸T4d，預後不佳，易轉移